17ธค.2559 เดินทีละก้าว กินข้าวทีละคำ ก้าวต่อไป หมออนามัย ภาคอีสาน_ลดปัจจัยเสี่ยง ในชุมชน

17ธค.2559 เดินทีละก้าว กินข้าวทีละคำ ก้าวต่อไป หมออนามัย ภาคอีสาน_ลดปัจจัยเสี่ยง ในชุมชน

วันเสาร์ ที่ 17 ธันวาคม 2559 ผมนายพันธุ์ทอง จันทร์สว่าง  ไปพร้อมกับ นายพรชัย ทองบ่อ

สาธารณสุขอำเภอทรายมูล  นายอาณัติ ศรีเธาว์ ผอ.รพ.สต.ทุ่งมน   และ คณะ จาก จังหวัดต่างๆ ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ     เข้าร่วมประชุมตาม โครงการขับเคลื่อนหมออนามัย : พัฒนาเครือข่าย ทางปัญญา เพื่อลดปัจจัยเสี่ยง ในชุมชน (บุหรี่ อุบัติเหตุ เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และโรคเรื้อรัง) รวมทั้งปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อสุขภาพที่ดีของประชาชนในชุมชน และเสริมสร้างความเข้มแข็งของบุคลากรในระบบบริการปฐมภูมิ 

ซึ่งจดขึ้น ในวันที่  ๑๖ – ๑๗  ธันวาคม  ๒๕๕๙  ณ  โรงแรมเจริญธานี  ขอนแก่น  อำเภอเมือง  จังหวัดขอนแก่น  

              ขอบคุณและประทับใจ ทีมแกนนำการทำงานเครือข่าย แม้ว่าวันนี้จะเป็นวันหยุด

คณะเราก็ยังประชุมกันด้วยความสุข อาทิเช่น

นายธงศักดิ์ เกิดสุข ประธานสมาคมหมออนามัยภาค ตะวันออกเฉียงเหนือ

อาจารย์ บุญเรือง ขาวนวล จาก  มหาวิทยาลัยทักษิณ วิทยาเขตพัทลุง 

นายสุทิน กมลฤกษ์ สาธารณสุขอำเภอโขงเจียม ประธานชมรมสาธารณสุขภาค ตะวันออกเฉียงเหนือ

นายประพัทธ์ ธรรมวงศา สาธารณสุขอำเภอกุมภวาปี อตีดประธานชมรมสาธารณสุขภาค ตะวันออกเฉียงเหนือ

นายศิริชัย สายอ่อน   สาธารณสุขอำเภอนายูง   และคณะ ผู้กำหนดค่างาน ของ ผู้อำนวยการ รพ.สต.ชำนาญการพิเศษ

งานบรรลุผล อัตลักษณ์ของหมออนามัยคือ ส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค

              เครือข่ายหมออนามัย  เน้นการ ขับเคลื่อน พัฒนาเครือข่าย ทางปัญญา เพื่อลดปัจจัยเสี่ยงในชุมชน (บุหรี่ อุบัติเหตุ เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และโรคเรื้อรัง) รวมทั้งปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อสุขภาพที่ดีของประชาชนในชุมชน และเสริมสร้างความเข้มแข็งของบุคลากรในระบบบริการปฐมภูมิ 

ตามที่อัตลักษณ์เด่นของหมออนามัยคือ ส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค

              คนทำงานมีความสุข (กองทัพเดินได้ด้วยท้อง)

FACT      ที่เสร็จสิ้นแล้ว

              การกำหนดค่างาน ของ สาธารณสุขอำเภอชำนาญการพิเศษ เสร็จสิ้นแล้ว

              โดยทมงาน นายสมัย พูลทอง สาธารณสุขอำเภอเขื่องใน และคณะ

              การกำหนดค่างาน ของ ผู้อำนวยการ รพ.สต.ชำนาญการพิเศษ เสร็จสิ้นแล้ว

              นายศิริชัย สายอ่อน สาธารณสุขอำเภอนายูง   และคณะ

ที่กำลังดำเนินการ

              การกำหนดค่างาน ของผู้ช่วยสาธารณสุขอำเภอ ชำนาญการพิเศษ

              การแก้ไข เงื่อนไข อัตรากำลังใต้สังกัด 4 คน โดยไม่ระบุตำแหน่ง (เดิมระบุตำแหน่ง)

              การกำหนดค่างาน ของสาธารณสุขอำเภอ เชี่ยวชาญ

ระบบสุขภาพเปลี่ยนไป ความตั้งใจ หมออนามัย ไม่เปลี่ยนแปลง

              ปี 2520 นพ.อมร นนทสุต กำเนิดแนวคิด ติดอาวุธทางปัญญา ให้กับชาวบ้าน

ที่เรียกว่า ผสส. อสม. ก็ถูก กลุ่มวิชาชีพ ต่อต้านว่า จะให้ชาวบ้านมีความรู้ด้านการแพทย์ได้อย่างไร มันผิด กม.

              นพ.อมร นนทสุต เปลี่ยนแนวคิดว่า แทนที่จะจับผิด ก็นำคนที่มีภูมิปัญญาท้องถิ่น อยู่แล้ว

มาเพิ่ม เสริม ปัญญา ทางด้านสุขภาพ ให้กับเขา ในทกพื้นที่ ทุกท้องถิ่น ในขณะเดียวกัน ลูก ผู้นำ กำนัน ผู้ใหญ่บ้าน ก็ ส่งไปเรียนหนังสือ จบออกมา ให้ทำงาน บรรจุเป็นข้าราชการ ในสถานีอนามัย ในสำนักงานผดุงครรภ์

              การมุ่งหวังอย่างเดียว ได้ผลหลายอย่าง พื้นที่สีแดง ในช่วงนั้นเป็นช่วง คอมมิวนิสต์เผยแพร่ลัทธิ พอดี

แทบไม่น่าเชื่อว่า การฝึกอบรม ผสส. อสม. และ การให้ ลูก ผู้นำ กำนัน ผู้ใหญ่บ้าน ก็ให้ทุนส่งไปเรียนหนังสือ

จบออกมา ให้ทำงาน บรรจุเป็นข้าราชการ ในสถานีอนามัยที่คุณพ่อสร้างไว้รอ เขียนป้ายให้ไว้แล้วว่า สำนักงานผดุงครรภ์ นั้น เป็นจุดแข็ง ให้ชุมชนไว้เนื้อเชื่อใจบุคคลภาครัฐ เพราะทำงานเชิงรุก ไปฉีดวัคซีนบนเขา ไปทำคลอดที่เถียงนา ให้การรักษาพยาบาล เป็นที่พึ่งให้กับเขา ได้ใจประชาชน จนสามารถ ลดความรุนแรง ของการต่อสู้ได้ และนำไปสู่การวางอาวุธ ในที่สุด

              จากบริการใกล้บ้านใกล้ใจ นำไปไว้ในกระดาษ เกิดความห่าง ทางใจ หมออนามัย กับประชาชน

              ประมาณ ปี 2530 การพัฒนาการศึกษา สามารถผลิต แพทย์ พยาบาล ทันตแพทย์ ได้ ก่อกำเนิด วิชาชีพของตนเอง สถานีอนามัย ไม่มีบุคลากรระดับวิชาชีพตามกฎหมาย แต่มีจุดแข็งที่มีวิชาชีพการบริการองค์รวม ใกล้บ้านใกล้ใจ วิชาชีพต่างๆ เห็นวิธีการที่หมออนามัยให้บริการรักษาพยาบาล นอกสถานบริการ ว่าไม่เป็นไปตามมาตรฐาน จึงผลักดันให้ดึงบริการต่างๆ นอกสถานบริการให้มาทำในสถานบริการ ผลที่ได้คือประชาชนเดือดร้อน และ มีช่องว่างความห่าง ทางใจระหว่าง หมออนามัย กับ ประชาชน

ระบบสุขภาพเปลี่ยนไป ความตั้งใจ หมออนามัย ไม่เปลี่ยนแปลง

              ท่ามกลางการเปลี่ยนแปลง แต่ยังมีหมออนามัย รุ่นแรกๆ และหลายๆรุ่น หลายๆคน ที่ยังคงมุ่งมั่น

ทำงานเชิงรุกในพื้นที่เหมือนเดิม เพื่อสนองตอบและแก้ปัญหา ให้กับประชาชน ตามบริบทของแต่ละแห่ง

เป็นที่ยอมรับของ ประชาชนและหน่วยงานอื่นๆ

              ประมาณ ปี 2544 เปลี่ยนแปลงระบบการจัดสรรงบประมาณ กำเนิด สปสช. ผู้บริหารสาธารณสุข

กำหนดเป็น นโยบายบริการปฐมภูมิ ( Primary Care Unit : PCU ) หลักการคือ ผสมผสานการบริการตามมาตรฐานสหวิชาชีพ และการให้บริการองค์รวมใกล้บ้านใกล้ใจ ของหมอออนามัยเข้าด้วยกัน  

หลักการดี แต่วิธีการหลากหลาย ใช้เงินมากขึ้น สุขภาวะสุขภาพ ไม่เปลี่ยนแปลง

              สปสช. เป็นผู้กำหนดหลักเกณฑ์ การจัดสรร งบประมาณ ผ่านจำนวน ผลงาน ในระบบ ฐาน ข้อมูล

จาก จอ คอมพิวเตอร์

              หน่วยบริการต่างๆ ที่มีข้อมูล ในระบบ ฐาน ข้อมูล จาก จอ คอมพิวเตอร์ มาก จะได้รับการจัดสรร งบประมาณมาก

              สถานีอนามัย เป็นผู้ให้บริการแบบผสมผสาน เชิงรุก ที่แท้จริงในชุมชน แต่ได้รับจัดสรรงบประมาณ

น้อยมาก เมื่อเทียบกับปริมาณ และความยากของการทำงาน ขณะเดียวกัน หน่วยงานที่ให้บริการ ใน จอ คอมพิวเตอร์ ได้มาก แต่ให้บริการในชุมชนน้อย ก็ยังได้เงินงบประมาณ มาก

              สิ่งที่เกิดขึ้นคือ สถานีอนามัยต่างๆ ก็ระดม ให้บริการผ่านจอ เพื่อให้ได้ข้อมูลไปแลกเงิน จนเกิดวลีเด็ด ในสมัยนี้ว่า หมออนามัย หน้าจอ  ผลลัพธ์ด้านสุขภาพของประชาชนไม่ได้ดีขึ้น เมื่อเทียบกับทรัพยากร

ที่ให้ลงไป  จนเกิดบรรยากาศ งานไม่บรรลุผล คนทำงานไม่มีความสุข

งานบรรลุผล คนทำงานมีความสุข ผ่านระบบ ปฐมภูมิ PCC          

              จากความเหลื่อมล้ำ หลายๆด้าน จากการให้บริการประชาชนร่วมกัน ใน PCU

ผู้ให้บริการได้รับสวัสดิการ ความก้าวหน้า ค่าตอบแทน ที่แตกต่างกัน และมีช่องว่าง ห่างกันมากๆ ไม่ใช่ 5 เท่า 10 เท่า แต่ ห่างกันถึง 100 เท่า 200 เท่า ก่อเกิดให้มีการเรียบร้องให้ปฏิรูป ว่า ที่ผ่านมาเรียกร้องแต่ให้ หมออนามัย ทำงานให้เป็นผล ในครั้งนี้ จึง เสนอให้ ดูแลคนทำงานให้มีความสุขด้วย อาทิ เช่น

              โครงสร้าง รพ.สต มี 3 กลุ่มงาน ( บริหาร วิชาการ บริการ )

              โครงสร้าง สสอ. กำหนดตำแหน่งผู้ช่วยสาธารณสุขอำเภอ  มี 3 กลุ่มงาน ( บริหาร วิชาการ บริการ )

ความก้าวหน้า กำหนดตำแหน่ง ระดับชำนาญการพิเศษ ให้กับ ผอ.รพ.สต

               สวัสดิการ ค่าตอบแทน ปรับปรุงระเบียบ การเบิกจ่าย ให้ลดความเหลื่อมล้ำ ระหว่างวิชาชีพ

จาก 100 - 200 เท่า ให้ แคบลง เหลือ 10-20 เท่า

              วัสดุ อุปกรณ์ สนับสนุน ให้มีกรอบ ครุภัณฑ์ มาตรฐาน ให้กับ รพ.สต. ให้สามารถให้บริการได้

งบประมาณ จาก สปสช. โอนเงินให้กับ โรงพยาบาล แล้ว จัดสรรให้กับ รพ.สต. ตามความเหมาะสม(ถ้าไม่เหมาะสมก็ไม่ได้รับจัดสรร)

              กำหนดให้ การจัดสรรเงิน UC ให้กับ รพ.สต. หลักเกณฑ์ ที่ชัดเจน ตามขนาด  S M L  

ทั้งนี้ เมื่อ ทุกๆภาคส่วนได้ร่วมกันปฏิบัติงาน ตามที่ได้ปรับปรุง มาเป็นลำดับนั้น จะส่งผลให้

ลดอัตราการเจ็บป่วยได้  ภายใต้ เป้าหมาย ประชาชนสุขภาพดี เจ้าหน้าที่มีความสุข ระบบสุขภาพยั่งยืน

              และในอนาคต ปี 2560 เป็นต้นไป การให้บริการ ระบบปฐมภูมิ จะเปลี่ยนชื่อจาก PCU เป็น PCC

(Primary care cluster) แนวทางการดาเนินงาน Primary care cluster ซึ่ง PCC เกิด ขึ้นภายใต้เจตนารมณ์

ของนโยบายการจัดกลุ่มหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิ ซึ่งมีเป้าประสงค์ที่สาคัญ คือ

1)  เพื่อให้เกิดการดูแลประชาชนในพื้นที่ขนาดเหมาะสมได้อย่างมีประสิทธิภาพ สามารถดูแลได้ทั่วถึง ประชาชนเข้าถึงบริการปฐมภูมิ ที่เป็นบริการด่านแรกได้เพิ่มมากขึ้น และได้รับบริการสุขภาพที่มีคุณภาพดีขึ้น

2)  เพื่อการเชื่อมโยงบริการระหว่างปฐมภูมิ ทุติยภูมิกับตติยภูมิ โดยผ่านการบูรณาการ Service plan ทุกสาขากับบริการระดับปฐมภูมิที่มีทีมแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวดูแลประชากรตามกลุ่มวัยและทำหน้าที่จัดการระบบสุขภาพของชุมชน

3)  เพื่อสร้างทีมดูแลสุขภาพประจาครอบครัวที่นาโดยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวและใช้หลักการของเวชศาสตร์ครอบครัวอย่างต่อเนื่องครอบคลุมในทุกครัวเรือนทั้งประเทศ ให้เกิดขึ้นภายใน 10 ปี

4)  เพื่อช่วยให้บุคลากรที่มีอยู่อย่างจากัดได้ช่วยเหลือกันในรูปแบบการจัดบริการร่วม และเกิดการจัดทรัพยากรต่าง ๆ ได้อย่างมีประสิทธิภาพ

หมออนามัย รวมใจ ลดปัจจัยเสี่ยง ส่งผลดี ระดับประเทศ

              หมออนามัย ยังยึดมั่น มั่นคง ในการทำงานเพื่อสุขภาพชุมชน รวมตัวกัน เป็นเครือข่ายที่มีพลัง ขับเคลื่อนระบบสุขภาพชุมชน และมีผลสำเร็จ เป็นที่ประจักษ์ เรื่อยมา อาทิเช่น

              การขจัดโรคติดต่อให้หายไป หรือ จนสามารถลดความรุนแรงอยุ่ในระดับที่ควบคุมได้

              การวางแผนครอบครัว ที่ได้ผล

              งานสุขภาภิบาลสิ่งแวดล้อม  เป็นต้น

และที่กำลังดำเนินการในปัจจุบันคือ การลดอุบัติเหตุ การลดการบริโภค บุหรี่ และ การลดบริโภคสุรา เป็นต้น

หรืออาจกล่าวได้อย่างเต็มภาคภูมิว่า หมออนามัย คือกลไกการขับเคลื่อนหลัก

ให้งานสาธารณสุขมูลฐาน ทั้ง 4 ด้าน 14 องค์ประกอบ จนเป็นผลสำเร็จที่เป็นรูปธรรม และได้รับการอมรับจากทั่วโลก

              ทั้งนี้ องค์ประกอบของงานสาธารณสุขมูลฐานดังกล่าวประกอบด้วยการบริการแบบผสมผสาน 4 ด้าน คือ

การป้องกันโรค

การส่งเสริมสุขภาพอนามัย

การรักษาพยาบาล

การฟื้นฟูสภาพ

ซึ่งสามารถแยกออกเป็นงานที่ประชาชนสามารถดำเนินการได้ด้วยตนเองออกเป็นงานต่าง ๆ ซึ่งเรียกว่า องค์ประกอบของงานสาธารณสุขมูลฐาน จำนวน 14 องค์ประกอบคือ

1. งานโภชนาการ อสม. มีหน้าที่กระตุ้นเตือนให้ประชาชนได้ตระหนักถึงปัญหาโภชนาการที่เกิดขึ้น เช่น โรคขาดสารอาหารในเด็ก 0-5 ชวบ หรือเด็กแรกเกิดมีน้ำหนักต่ำเป็นต้น โดยร่วมมือกับกรรมการหมู่บ้าน ผู้นำ กลุ่มแม่บ้าน ในการค้นหา สำรวจสภาวะอนามัยเด็ก ชั่งน้ำหนักเด็ก 0-5 ขวบ ทุกคนเป็นประจำ เมื่อพบเด็กคนใดที่ขาดสารอาหารก็ดำเนินการให้อาหารเสริมโดยเร็ว ให้ความรู้แก่แม่ในการให้อาหารแก่ทารก ตลอดจนส่งเสริมการปลูกผัก เลี้ยงสัตว์ เพื่อนำมาเป็นอาหาร

2. งานสุขศึกษา ให้สุขศึกษาในเรื่องต่าง ๆ เช่น ปัญหาสาธารณสุขของท้องถิ่น การร่วมกันแก้ไขปัญหา เผยแพร่ความรู้เกี่ยวกับการป้องกันโรคและการส่งเสริมสุขภาพอนามัยให้แก่ประชาชนในหมู่บ้านหรือชุมชน

3. การรักษาพยาบาล อสม. ให้การรักษาพยาบาลที่จำเป็นเบื้องต้นแก่ชาวบ้าน ชี้แจงให้ประชาชนทราบถึงความสามารถของ อสม. ในการรักษาพยาบาล และชี้แจงให้ทราบถึงสถานบริการของรัฐ ตลอดจนส่งต่อผู้ป่วยถ้าเกินความสามารถของ อสม.

4. การจัดหายาที่จำเป็น ดำเนินการจัดตั้งกองทุนยาและเวชภัณฑ์ประจำหมู่บ้าน หรือจัดหายาที่จำเป็นไว้ให้บริการในศูนย์สาธารณสุขมูลฐานชุมชน (ศสมช.) และดำเนินการให้ประชาชนสามารถซื้อยาที่จำเป็นเหล่านี้จากกองทุน หรือ ศสมช. ได้สะดวก รวดเร็ว และมีราคาถูก

5. การสุขภิบาลและจัดหาน้ำสะอาด อสม. ชี้แจงให้ประชาชน กรรมการหมู่บ้าน ทราบถึงความสำคัญของการจัดหาน้ำสะอาดไว้ดื่ม การสร้างส้วม การกำจัดขยะมูลฝอย และการจัดบ้านเรือนให้สะอาด เป็นต้น

6. อนามัยแม่และเด็กและการวางแผนครอบครัว อสม. ชี้แจงและจูงใจให้ประชาชนทราบถึงความสำคัญของการวางแผนครอบครัว ความจำเป็นของการดูแลก่อนคลอด (การฝากครรภ์) และการดูแลหลังคลอด นัดหมายมารดามารับบริการและความรู้ในการปฏิบัติตน การกินอาหาร ชั่งน้ำหนัก และวัดความดันโลหิต นัดเด็กมารับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคติดต่อ

7. งานควบคุมป้องกันโรคติดต่อในท้องถิ่น อสม. ชี้แจงให้ประชาชนทราบว่าในหมู่บ้านมีโรคอะไรที่เป็นปัญหา เช่น โรคอุจาระร่วง โรคพยาธิ ไข้เลือดออก ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการป้องกันและรักษา รวมทั้งการร่วมมือกันในการดำเนินการควบคุมและป้องกันมิให้เกิดโรคระบาดขึ้นได้

8. การสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค อสม. ชี้แจงให้ประชาชนทราบถึงความสำคัญของการให้วัคซีนป้องกันโรคติดต่อ และนัดหมายเจ้าหน้าที่ออกไปให้บริการแก่ประชาชนตามจุดนัดพบต่าง ๆ

9. การส่งเสริมสุขภาพฟัน อสม. ชี้แจงและให้ความรู้กับประชาชนถึงการดูแลฟัน การรักษาสุขภาพช่องปากและฟัน นัดหมายประชาชนให้มารับบริการในสถานบริการหรือเมื่อมีหน่วยทันตกรรมเคลื่อนที่เข้ามาในชุมชน

10. การส่งเสริมสุขภาพจิต อสม. ชี้แจงให้ประชาชนทราบถึงการส่งเสริมสุขภาพจิต การค้นหาผู้ป่วยในระดับชุมชน เพื่อจะได้รับการแนะนำ การรักษาที่ถูกต้อง

11. อนามัยสิ่งแวดล้อม อสม. ร่วมถ่ายทอดความรู้เกี่ยวกับงานอนามัยสิ่งแวดล้อมกับประชาชน ประชาชนทุกคนเฝ้าระวังมิให้มีการกระทำที่ก่อให้เกิดมลภาวะ องค์กรชุมชนร่วมกันวางแผนแก้ปัญหาของชุมชนเกี่ยวกับสิ่งแวดล้อมเป็นพิษ ส่งเสริมและให้ความรู้เรื่องสารเคมีในการเกษตร แจ้งเจ้าหน้าที่เพื่อดำเนินการกับผู้กระทำผิด

12. คุ้มครองผู้บริโภค อสม. ร่วมกับประชาชนสอดส่องดูแลพฤติกรรมของร้านค้า รถขายยาเร่ ฯลฯ หากพบเห็นผู้กระทำผิดกฎหมายก็แจ้งเจ้าหน้าที่เพื่อดำเนินการ อสม.ร่วมกันให้ความรู้แก่เพื่อนบ้านในการเลือกซื้อสินค้า เช่น อาหาร เครื่องปรุงรส ขนม เครื่องสำอางที่มีมาตรฐานตามเกณฑ์ อย. มาใช้ ตลอดจนอาจจัดตั้งกลุ่ม ชมรม เพื่อร่วมมือประสานงานกันดูแลประชาชนในพื้นที่

13. การป้องกันควบคุมอุบัติเหตุ อุบัติภัย และโรคไม่ติดต่อ อสม. ร่วมกันค้นหาผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิต มะเร็ง พร้อมทั้งจัดทำทะเบียนรายชื่อผู้ป่วยเพื่อรับการรักษาหรือส่งต่อ วิธีการปฏิบัติตนให้พ้นจากการเสี่ยงต่อการเกิดโรคไม่ติดต่อต่าง ๆ ให้ความรู้แก่ประชาชนถึงแนวทางการป้องกันและควบคุมอุบัติเหตุ อุบัติภัย ตลอดจนสร้างเสริมความมีน้ำใจและเอื้ออาทรต่อผู้พิการในชุมชนและร่วมกันฟื้นฟูสภาพผู้พิการ

14. เอดส์ อสม. ให้ความรู้กับประชาชนให้ทราบถึงความสำคัญ และความจำเป็นในการควบคุมป้องกันการแพร่ระบาดของโรคเอดส์ ร่วมกันจัดกิจกรรมรณรงค์ให้ความรู้ ความเข้าใจ ทัศนคติ และการปฏิบัติที่ถูกต้องในการป้องกันและควบคุมโรคเอดส์ ตลอดจนมีความสามารถในการดูแลผู้ป่วยเอดส์ ให้สามารถอาศัยอยู่ในชุมชนได้โดยชุมชนยอมรับ และไม่แพร่กระจายโรคเอดส์สู่คนในชุมชน

องค์ประกอบของงานสาธารณสุขมูลฐานทั้ง 14 องค์ประกอบนี้ ไม่จำเป็นต้องเริ่มทีเดียวพร้อมกันหมดทุกอย่าง อาจจะเริ่มในเรื่องที่ประชาชนคิดว่าเป็นเรื่องที่มีความจำเป็นจริง ๆ ของชุมชนของตนเองก่อน แล้วภายหลังต่อมาก็ขยายต่อไปได้อีก และถ้าหากชุมชนใดไม่มีปัญหาในบางเรื่องเหล่านี้ องค์ประกอบที่ดำเนินการก็อาจลดลงได้ตามสภาพของความเป็นจริงของชุมชนนั้น

             

              ตัวอย่าง ความหลังที่ฝัง(ประทับ)ใจ

เรื่องเล่า จาก นายสุทิน กมลฤกษ์ สาธารณสุขอำเภอโขงเจียม ประธานชมรมสาธารณสุขภาค ตะวันออกเฉียงเหนือ

ในวันที่  16-17  ธันวาคม  2559  ณ  โรงแรมเจริญธานี  ขอนแก่น

คนคิดไม่ได้ทำ คนทำไม่ได้ออกแบบงาน แต่ปรับปรุงการทำงานได้

              เช่น ปี 2521 ให้หมออนามัย ฆ่า สุนัข เพื่อกำจัดโรคพิษสุนัขบ้า

หมออนามัย เห็น พ่อแม่ลูก ไปไร่ ด้านหลังสะพายปืนแก๊ป เห็น มี สุนัข วิ่งตามก้น ไป มองเห็นผลงานแล้ว 1 ตัว

หมออนามัย : คุณลุง วันนี้กินข้าวกับอะไร     

ลุง : ยังไม่รู้ แต่ต้องได้อาหารอย่างใดอย่างหนึ่ง จาก ไอ้แดงนี้ (ลุงชี้ไปที่ หมาพาน ) หมาพาน คือ สุนัขแสนรู้

และสามารถล่าสัตว์เล็กๆให้กับเจ้าของได้

หมออนามัย น้ำตาคลอเบ้า เลิกมองสุนัขเป็นเป้าหมายที่จะต้องฆ่า ตามคำสั่งของผู้กำหนดนโยบาย

              แต่มองเห็น วิถีชีวิตตามความเป็นจริง ของชาวบ้าน หรือทีเราเรียก โก้ๆ ในปัจจุบันว่า บริบท ( Context)

แล้ว ปรับเปลี่ยนวิธีการทำงานให้เหมาะสม สอดคล้อง ในแต่ละบุคคล แต่ละครอบครัว

              เช่น ไม่ฆ่าสุนัขได้ไหม เปลี่ยนเป็น ฉีดวัคซีน ป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า เป็นต้น

ที่ปรับมาใช้ในปัจจุบัน เรียกโก้ๆ ว่า บริการองค์รวม ( Comprehensive) 1 A 4 C หรือ 3 CHAI