แบบประเมิน
9 ด้านเยี่ยมบ้าน IN-HOME-SSS Checklist
รายละเอียดเพิ่มเติม
ตามแบบประเมิน แบบประเมินสภาวะผู้ป่วย 9 ด้าน IN-HOME-SSS
Checklist
I : การเคลื่อนไหว (Immobility)
ประเมินว่าผู้ป่วยยสามารถช่วยเหลือตนเองได้มากน้อยเพียงใด
กิจวัตรประจำาวันพื้นฐาน
(Activity
of Daily Living) เช่น เดิน ลุก นั่ง ยืน เข้าห้องน้ำ
กิจวัตรประจำาวัน ที่ต้องใช้เครื่องมือต่างๆ (Instrumental
Activity of Daily Living)
เช่น การใช้โทรศัพท์ จัดยากินเองได้ การไปตลาด
การใช้เงิน การทำงานบ้าน การทำาอาหาร ล้างรถ เลี้ยงสุนัข ฯ
Impairments/Immobility
Activities of daily living(ADL)_____ Instrumental ADLS ______ Bedbound _____
Balance/ Gait problems _____ Sensory impairments _____
N : อาหาร (Nutrition)
มีภาวะโภชนาการอย่างไร
เหมาะสมกับโรคหรือไม่ อาหารโปรด วิธีเตรียมอาหาร วิธีเก็บอาหาร ปริมาณที่กิน
นิสัยการกิน ก่อนหรือหลังกินข้าว ชอบสูบบุหรี ดื่มสุรา หรือไม่ ฯ
จำนวนมื้อ/วัน_________ อาหารประจำ___
คุณภาพอาหาร : ที่บาน______ ซื้อสำเร็จรูป______
อาหารแช่แข็ง______ อื่นๆ__________
ภาวะโภชนาการ: อ้วน ______ ผอม
______ ได้สัดส่วน ______
เหล้า/อัลกอฮอล์ : _____
บุหรี่/ยาเส้น: ______
H : สภาพบ้าน (Home Environment)
ประเมินว่าสภาพบ้านมี เหมาะสมกับสภาพของผู้ป่วย
และโรคทีเป็นอยู่หรือไม่
เช่น วัณโรค ต้อง
อยู่ในที่อากาศถ่ายเท และคำนึงถึงความปลอดภัยของสมาชิกภายในบ้าน
ภายในบ้าน
แออัด โปร่งสบาย สะอาด เป็นระเบียบ ดูอบอุ่นเป็นกันเอง สบาย ดูเป็นส่วนตัว
มีรูปแขวนผนัง เป็นใครบ้าง
มีประกาศนียบัตรหรือการยกย่องเกียรติคุณเรื่องใดบ้างของสมาชิกในบ้าน
มี โทรทัศนน์เครืองดนตรีห้องหนังสือ เลี้ยงสัตว์ภายในบ้าน ฯ
รอบบ้าน มีบริเวณหรือไม่ รั้วรอบขอบชิด หรือทะลุถึงกันกับเพื่อนบ้านได้
เพื่อนบ้านเป็นใคร ความสัมพันธ์กับ
ผู้ป่วยและครอบครัวเป็นอย่างไร
เพื่อนบ้าน
………..
อาณาบริเวณ………..
ภายในบาน
:! แออัด_____ สะอาดเรียบรอย_____ นาอยู_____
สันโดษ______
สัตวเลี้ยง_________________
หนังสือ_____ ทีวี_____ รูปถ่าย_____
O: สมาชิกคนอื่นในบ้าน (Other People)
ประเมินดูความสัมพันธ์และภาระหน้าที
ของสมาชิกในบ้ อาจใช้แผนภูมิครอบครัว (Genogram)
เป็นเครืองมือช่วยประเมินเพือให้เข้าใจบทบาทและข้อมูลที
สำคัญในครอบครัวได้ง่ายขึน
ถ้าเกิดเหตุฉุกเฉินขึน
จะมี ใครเป็นตัวแทนที จะตัดสินใจแทนผู้ป่วยได้
Social support ( ) Y ( ) N
_____________________
Financial
support ( ) Y ( ) N ________________________
Living will ( ) Y ( ) N _____________________
Power of
attorney ( ) Y ( ) N __
Patient
attitudes ………..
M : การใช้ยา
(Medication)
ประเมินว่าจริงๆ
แล้ผู้ป่วยกินยาอะไรบ้าง กินอย่างไร มีวิธีการจัดยาแต่ละมื้ออย่างไร มียาอื่นอะไรบ้างทีนอกเหนือจากทีแพทยสั่ง
มียาสมุนไพร อาหารเสริม ยาหมอ ยาพระและอะไรอืนอีกบ้าง
หรือมีลักษณะของการตรวจรักษาโรงพยาบาลหลายแห่งหรือไม่ (medical shopping)
ข้อสำคัญ...คือ..ทั้งนี
ไม่ใช่เพือห้ามหรือ รบกวนวิถีของเขา แต่เพือให้รู้และประเมินพฤติกรรมการรักษาพยาบาลของผู้ปวย
บ้านผู้ป่วย
เป็นสถานทีที่ดีที่สุดในการประเมินความร่วมมือในการรักษาของผูป่วย (patient compliance)
เพราะเป็นสถานที่ที่เขาไว้วางใจแทพย์และทีมงานมากที่สุด
มันเป็นถิ่นของเขา เขารู้สึกถึงความภาคภูมิใจและมีอำนาจเหนือและมีเวลาศึกษาข้อมูลได้มากพอ
เพราะความจริงภายในโรงพยาบาลอ แพทย์อาจใช้เวลาประเมินผู้ป่วย
เพียงเพียงเสีนวนาทีเท่านั้น
ส่วนใหญ่จึงไม่สามารถประเมินสภาพความจริงของผู้ป่วยได้
ยาที่แพทย์สั่ง (
) Y ( ) N ____________________
ยาที่แพทย์ไม่ได้สั่ง (
) Y ( ) N ____________________
อาหารเสริม ( ) Y ( ) N ____________________
การบริหารยามีระเบียบ ( ) Y ( ) N ____________________
การบริหารยาสม่ำเสมอ ( ) Y ( ) N ____________________
E : การตรวจร่างกาย(Examination)
น้ำหนัก
_________________ ส่วนสูง________________
Vital signs:
BP___________ Pulse ____________ Temp___________ RR___________
Glucose _______________
Urinalysis _______________________
Others__________
General physical
condition:___________________
Mini-mental
status:___________
S: ความปลอดภัย
(Safety)
พื้นบ้าน พื้นห้องน้ำ ลื่นเกินไปหรือไม่
บันไดบ้านชันหรือมีราวให้จับหรือไม่
ห้องน้ำ____
ห้องครัว____ พื้น____ แสงสว่าง____
ปลั๊กไฟ/สายไฟ ____ แก็ส____ ฝุ่น
_____
เสียง
___ ความร้อน ____ แอร์
___ บันได____ เฟอร์นิเจอร____
น้ำประปา/น้ำใช้_____ น้ำดื่ม _____
S : สุขภาวะทางจิตวิญญาณ(Spiritual
health)
การประเมินในเรื่องของการมีชีวิตอยู่อย่างมีความหมาย
ความเชือและคุณค่าในการใช้ชีวิต เรืองของความรู้สึก สิงทียึดถือในจิตใจ ความเชือทางจิตวิญญาณของคนในบานอาจสังเกตจากศาสนวัตถุภายในบ้าน
วารสาร นิตยสารทีอ่านประจำ
หรือจากการพูดคุยกับผู้ป่วยวยและญาติ โดยตรง ทำใหเข้าใจถึงพฤติกรรมสุขภาพของ
ผู้ป่วยยและครอบครัว
S :แหล่งให้บริการสุขภาพที่
ใกล้บ้าน (Services Home Health Care)
ควรให้ญาติทีใกล้ชิดอยู่ด้วยในขณะที
FCT ไปเยียมบ้านเพือให้เข้าใจตรงกันในการวางแผนดูแลผู้ป่วย รวมทั้งต้อง เข้าใจบริการการดูแลสุขภาพทั้งที บ้านและโรงพยาบาลว่ามีอะไรบ้าง
จะติดต้อได้อย่างไรเมือใด หรือมีการบริการอื่นใดในละแวกบ้านทีผู้ป่วยและญาติสามารถไปใช้บริการได้อีกบ้าง
ประวัติความเจ็บป่วยที่สำคัญ ………..
Patient-centred problem lists ………..
Plan ………..
หมายเหตุ ทีมหมอครอบครัว
อำเภอคำเขื่อนแก้ว จังหวัดยโสธร
๔. ทีมหมอครอบครัว ระดับอำเภอ
ประกอบด้วย
๔.๑ สาธารณสุขอำเภอคำเขื่อนแก้ว หัวหน้าทีม
๔.๒ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลคำเขื่อนแก้ว รองหัวหน้าทีม
๔.๓ ผู้ช่วยสาธารณสุขอำเภอคำเขื่อนแก้ว ทีมหมอครอบครัว
๔.๔ หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลโรงพยาบาลคำเขื่อนแก้ว ทีมหมอครอบครัว
๔.๕ หัวหน้ากลุ่มงานทันตกรรม โรงพยาบาลคำเขื่อนแก้ว ทีมหมอครอบครัว
๔.๖
หัวหน้ากลุ่มงานเวชปฏิบัติครอบครัวโรงพยาบาลคำเขื่อนแก้ว ทีมหมอครอบครัว
๔.๗
หัวหน้ากลุ่มงานเภสัชกรรมชุมชนโรงพยาบาลคำเขื่อนแก้ว ทีมหมอครอบครัว
๔.๘ ผู้รับผิดชอบงาน การดูแลต่อเนื่อง
โรงพยาบาลคำเขื่อนแก้ว ทีมหมอครอบครัว
๔.๙ นักกายภาพบำบัด นักการแพทย์แผนไทย
โรงพยาบาลคำเขื่อนแก้วทีมหมอครอบครัว
๔.๑๐ หัวหน้ากลุ่มงานประจำ สำนักงานสาธารณสุขอำเภอคำเขื่อนแก้ว ทีมหมอครอบครัว
๔.๑๑ หัวหน้าทีมหมอครอบครัวทุกเครือยข่ายบริการ ทีมหมอครอบครัว
๔.๑๑
หัวหน้าศูนย์การดูแลต่อเนื่องโรงพยาบาลคำเขื่อนแก้ว เลขานุการทีม
๔.๑๒ นางอริยวรรณ
จันทร์สว่าง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ ผู้ช่วยเลขานุการทีม
๕.ทีมหมอครอบครัว
ระดับเครือข่ายบริการ ดงแคนใหญ่ ประกอบด้วย
๕.๑
แพทย์ผู้ได้รับมอบหมายจากผู้อำนวยการโรงพยาบาลคำเขื่อนแก้ว แพทย์ที่ปรึกษา
๕.๒ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล
ดงแคนใหญ่ หัวหน้าทีม
๕.๓ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บกน้อย
นาหลู่ นาแก รองหัวหน้าทีม
๕.๔ ทพ.ญ.อติพร พลทรัพย์ ทันตะแพทย์ ทีมหมอครอบครัว
๕.๕ นายศุภสิทธิ์ ตั้งจิต นักวิชาการสาธารณสุข ทีมหมอครอบครัว
๕.๖ นางอมรรัตน์
อนุพันธ์ พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๕.๗ นางสาวศิราณี
โพธิ์ศรี พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๕.๘ นางสาวพเยาว์ จำปา พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๕.๙ นางเย็นจิตร
ซื่อตรง พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๕.๑๐ นางสาวรังษี
ธนาคุณ พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๕.๑๑ นางวนิดา กำศร พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๕.๑๒ นางวิชญาดา ศรีแสน พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๕.๑๓ นางสนิท สัสสี
พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๕.๑๔ ภก.กฤษฎา จักรไชย เภสัชกรชำนาญการ เลขานุการทีม
๖.ทีมหมอครอบครัว
ระดับเครือข่ายบริการ กู่จาน ประกอบด้วย
๖.๑
แพทย์ผู้ได้รับมอบหมายจากผู้อำนวยการโรงพยาบาลคำเขื่อนแก้ว แพทย์ที่ปรึกษา
๖.๒ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล กู่จาน
หัวหน้าทีม
๖.๓ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล นาคำ
นาเวียง เหล่าไฮ รองหัวหน้าทีม
๖.๔ ทพ.ญ.ทพ.ศศิธร
คงไชย ทันตแพทย์ปฏิบัติการ ทีมหมอครอบครัว
๖.๕ นายสุนทร วิริยะพันธ์ นักวิชาการสาธารณสุข ทีมหมอครอบครัว
๖.๖ นางสาวสุดาพร
ขอสุข นักกายภาพบำบัด ทีมหมอครอบครัว
๖.๗ นางฐะปะนีย์ ทองมงคล พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๖.๘ นางพันธ์วลี คงดี พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๖.๙ นางรุจิรา
ภิรมย์รื่น พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๖.๑๐ นางสาวศรีไพร
แสงคำดี พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๖.๑๑ นางประภัสสร สารการ พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๖.๑๒ นางแจ่มจิต
ไชยนา พยาบาลวิชาชีพ เลขานุการทีม
๖.๑๓ ภก.กัลศิณี
โชติแสง เภสัชกรชำนาญการ ผู้ช่วยเลขานุการทีม
๗.ทีมหมอครอบครัว
ระดับเครือข่ายบริการ ย่อ ประกอบด้วย
๗.๑ พญ.เพชรวันชัย จางไววิทย์ นายแพทย์ชำนาญการพิเศษ แพทย์ที่ปรึกษา
๗.๒ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ย่อ หัวหน้าทีม
๗.๓ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล โพนสิม
ทุ่งมน รองหัวหน้าทีม
๗.๔ ทพ.ญ. วีรยา
อึ้งอรุณ ทันตแพทย์ปฏิบัติการ ทีมหมอครอบครัว
๗.๕ นายสุรินันท์ จักรวรรณพร นักวิชาการสาธารณสุข ทีมหมอครอบครัว
๗.๖ นางกัญญารัตน์
เพชรรัตน์ พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๗.๗ นายเจตต์จันทร์
จันจำปา พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๗.๘ นางศิริวรรณ
แก้วศิริ พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๗.๙ นางพรรณทิพา
บุญเจริญ พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๗.๑๐ นางศิริเนตร
ศรีสวัสดิ์ พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๗.๑๑ นางณัฐพร สายพันธ์ พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๗.๑๒ นางรัจนา
นามวาท พยาบาลวิชาชีพ เลขานุการทีม
๗.๑๓ นางทานตะวัน คำวัง พยาบาลวิชาชีพ ผู้ช่วยเลขานุการทีม
๗.๑๔ ภญ.มะลิวัลย์ สมขำ เภสัชกรชำนาญการ ผู้ช่วยเลขานุการทีม
๘.ทีมหมอครอบครัว
ระดับเครือข่ายบริการ สงเปือย ประกอบด้วย
๘.๑
แพทย์ผู้ได้รับมอบหมายจากผู้อำนวยการโรงพยาบาลคำเขื่อนแก้ว แพทย์ที่ปรึกษา
๘.๒ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล
ดงเจริญ หัวหน้าทีม
๘.๓ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล โพนทัน
สงเปือย รองหัวหน้าทีม
๘.๔ ทพ.ญ. วีรยา
อึ้งอรุณ ทันตแพทย์ปฏิบัติการ ทีมหมอครอบครัว
๘.๕ นางอภิญญา บุญถูก นักวิชาการสาธารณสุข ทีมหมอครอบครัว
๘.๖ นายทศพล นิติอมรบดี นักวิชาการสาธารณสุข ทีมหมอครอบครัว
๘.๗ นางสาวสุดาพร
ขอสุข นักกายภาพบำบัด ทีมหมอครอบครัว
๘.๘ นางพิรุณรักษ์
ตุดถีนนท์ พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๘.๙ นางสาวปิยะดา
โพศาขา พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๘.๑๐ นางเรือนใจ สินทรัพย์ พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๘.๑๑ นางสำเนียง สำโรง พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๘.๑๒ นางเปี่ยมจิตต์ สัพโส พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๘.๑๓ นางสาววิภาวี
พรหมพิทักษ์ พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๘.๑๔ นางวารีลักษณ์
จันทฤทธิ์ พยาบาลวิชาชีพ เลขานุการทีม
๘.๑๕ ภก.เนาวรัตน์ ประจวบสุข เภสัชกรชำนาญการ ผู้ช่วยเลขานุการทีม
๙.ทีมหมอครอบครัว
ระดับเครือข่ายบริการ ลุมพุก ประกอบด้วย
๙.๑ พญ.เพชรวันชัย จางไววิทย์ นายแพทย์ชำนาญการพิเศษ แพทย์ที่ปรึกษา
๙.๒ หัวหน้าศูนย์สุขภาพชุมชนโรงพยาบาลคำเขื่อนแก้ว หัวหน้าทีม
๙.๓ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล กุดกุง
แคนน้อย รองหัวหน้าทีม
๙.๔ ทพ.ญ. อติพร พลทรัพย์ ทันตแพทย์ปฏิบัติการ ทีมหมอครอบครัว
๙.๕ นายพันธุ์ทอง จันทร์สว่าง นักวิชาการสาธารณสุข ทีมหมอครอบครัว
๙.๖ นางอมรรัตน์
อนุพันธ์ นักกายภาพบำบัด ทีมหมอครอบครัว
๙.๗ นางภัทรวรรณ
จันทร์ศิริ พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๙.๘ นางสาวทิพวรรณ
ดวงมูลตรี พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๙.๙ นางศิริธร
ทองเฉลิม พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๙.๑๐ นางธาริณี มาแสวง พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๙.๑๑ นางวิชญาดา
ศรีแสน พยาบาลวิชาชีพ ทีมหมอครอบครัว
๙.๑๒ ภก.กาญจนพงษ์
เพ็ญทองดี เภสัชกรชำนาญการพิเศษ เลขานุการทีม
๙.๑๓ นางมธุรส
เรือนวุฒิ พยาบาลวิชาชีพ ผู้ช่วยเลขานุการทีม
๙.๑๔ นางชนิดา
รังศิทัตสุกล พยาบาลวิชาชีพ ผู้ช่วยเลขานุการทีม
มติที่ประชุม : รับทราบ
