28 พค.2558 ย้ำFCTทีมหมอครอบครัว_ทำทันที_คปสอ.คำเขื่อนแก้ว_เตรียมKPI_Ranking_3CHAI_1A4C

28 พค.2558 ย้ำFCTทีมหมอครอบครัว_ทำทันที_คปสอ.คำเขื่อนแก้ว_เตรียมKPI_Ranking

วันที่ 28 พฤษภาคม 2558 วันนี้ผมนายพันธุ์ทอง จันทร์สว่าง  ประชุม คปสอ.คำเขื่อนแก้ว ณ ห้องประชุมม่านเมฆา สำนักงานสาธารณสุขอำเภอคำเขื่อนแก้ว

ประธานการประชุม โดย นายชำนาญ มาลัย สาธารณสุขอำเภอคำเขื่อนแก้ว

วาระการประชุม เรื่องที่ 1.การเตรียมความติดตาม KPI ตามผลการปฏิบัติราชการ หน่วยงานสาธารณสุขระดับอำเภอ และจัดลำดับหน่วยงาน (Ranking) ปี ๒๕๕๘ จังหวัดยโสธร

                   ตามตัวชี้วัดที่ใช้ในการประเมินผลการดำเนินงานด้านสาธารณสุข ทั้งสิ้น จำนวน 3 ยุทธศาสตร์ 15 ประเด็น 26 ตัวชี้วัด

วาระการประชุม เรื่องที่ 2. การขับเคลื่อนคณะกรรมการพัฒนาสุขภาพอำเภอ(คพส.อ.)Kumkhueankaeo District Health System:KKK DHS

                   ความเดิม หลักการและเหตุผล

                   ทีมหมอครอบครัวหรือ Family Care Team: CT ซึ่งต่อไป จะเรียก ว่า FCT Family Care Team: FCT

ปชก.ในการดูแลของ FCT คือให้การดูแลครอบคลุม ทั้ง 5 กลุ่มวัย แต่จาก รัฐบาลภายใต้การนำของ พล.อ.ประยุทธ์ จันทร์โอชา นายกรัฐมนตรี ร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข มีนโยบายด้านสาธารณสุขที่สำคัญคือการยกระดับคุณภาพบริการด้านสาธารณสุข ให้เท่าเทียม ลดความเหลื่อมล้ำ และทั่วถึง กระทรวงสาธารณสุขจึงได้จัดให้มี ทีมหมอครอบครัว (Family care Team: FCT) ให้บริการดูแลสุขภาพประชาชน ทุกครัวเรือนในระดับบริการปฐมภูมิ เพื่อรองรับสังคมผู้สูงอายุ โดยมีเป้าหมายสำคัญ ๒ ประการ คือประการที่ ๑. ดูแลส่งเสริมสุขภาพคนในครอบครัวไม่ให้ป่วย และ ประการที่ ๒. ดูแลผู้ป่วยที่พักฟื้นอยู่ที่บ้าน ซึ่งขณะนี้มี ๓ กลุ่มใหญ่ คือ กลุ่มผู้สูงอายุติดเตียง กลุ่มผู้พิการที่ต้องช่วยเหลือเร่งด่วน  และ กลุ่มผู้ป่วยที่ต้องดูแลแบบประคับประคอง(Palliative Care)

                   ทีมหมอครอบครัว ประกอบด้วยใครบ้าง

                   ทีมหมอครอบครัว ประกอบด้วยแพทย์เป็นที่ปรึกษา และบุคลากรสาธารณสุขทุกสายวิชาชีพ ปฏิบัติงานเป็นทีมร่วมกับภาคีเครือข่าย จากภาคท้องถิ่น ผู้นำท้องที่ สถานศึกษา ผู้นำศาสนา รวมถึง อสม. และชมรมสุขภาพอื่นๆในชุมชน ให้การดูแลและให้คำปรึกษาถึงบ้าน ประสานหน่วยบริการอย่างใกล้ชิด เสมือนเป็นหนึ่งในเพื่อนสนิท หรือเป็นญาติของครอบครัว ทำให้ประชาชน ได้รับการดูแลครอบคลุม ทุกมิติ ทั้งการรักษา ส่งเสริมสุขภาพ และป้องกันโรค รวมถึงประสานการส่งต่อ ไปยังหน่วยบริการทุกระดับ ภายใต้คำขวัญ ในการทำงานว่า คนคำเขื่อนแก้วอุ่นใจ

มีคนที่รู้ใจ เป็นหมอครอบครัว

                   การจัดโครงสร้าง FCT Family Care Team: FCT

ปัจจุบัน โครงสร้าง ทีมหมอครอบครัวนั้นใช้โครงสร้างเดิม ที่ อำเภอคำเขื่อนแก้ว เราได้เคยปฏิบัติมา ในการออกบริการประจำ Node โดยให้เพิ่มผู้ประสาน จาก สำนักงานสาธารณสุขอำเภอคำเขื่อนแก้ว ร่วมเป็น Project Manager: PM ประจำ Node ด้วย  ซึ่งมีรายละเอียด ท้านกระทู้นี้ด้านล่าง ตาม หมายเหตุ ทีมหมอครอบครัว อำเภอคำเขื่อนแก้ว จังหวัดยโสธร

บทบาททีมหมอครอบครัว

- ดูแล ช่วยเหลือ ให้คำปรึกษา ประดุจญาติมิตร ทุกครอบครัว

- มีการดูแลร่วมกันถึงบ้านและหน่วยบริการอย่างใกล้ชิดและทั่วถึง

- ได้รับการดูแลครอบคลุมทุกมิติ รักษา ส่งเสริม ป้องกัน องค์รวม ต่อเนื่อง ผสมผสาน

- มีการรับ-ส่งต่อทุกระดับ ตั้งแต่ครอบครัว ชุมชน รพ.สต.และ รพ.อย่างใกล้ชิดเหมาะสม

- ประชาชนกลุ่มเสี่ยงได้รับการดูแลครอบคลุมครบถ้วน

- ครอบครัว ชุมชน มีความสุข มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

หน้าที่ : มีหน้าที่รับผิดชอบสุขภาพแต่ละครอบครัวตามพื้นทีั รั่บผิดชอบ

ให้คำปรึกษา ให้คำแนะนำ ให้การบริการ ทีี่จำเป็ น ดูแลปัญหา กาย จิต สังคม แก่ครอบครัว ชุมชน อย่างต่อเนื่อง

เป็นองค์รวมและมีส่วนร่วมกับทุกภาคีสุขภาพ รวมทั้ง การประสานการ ส่งต่อไปยังหน่วย บริการทุกระดับอย่างใกล้ชิดและเหมาะสมกับผู้ป่วย

 การตรวจสอบการปฏิบัติงานของ FCT

การตรวจสอบการปฏิบัติงานของ FCT ทุกระดับ ดูได้จาก ร่องรอยการปฏิบัติงาน( tracer ) ระบบโดยใช้ ผู้ป่วย 3 กลุ่ม เป็นเครื่องมือในการ Tracer

ผู้สูงอายุติดเตียง palliative care คนพิการที่ต้องได้รับการดูแลเร่งด่วน

ส่วน การปฏิบัติงานจริง ให้ปฏิบัติงานบูรณาการกับ งานประจำ ทั้ง DHS, service plan 5 กลุ่มวัย

                   มติที่ประชุม : รับทราบ

กลุ่มเป้าหมายหลัก ให้การดูแลในระยะแรก 3 กลุ่มหลัก

                   นโยบายเร่งด่วน ในปัจจุบัน ให้ Focus การให้การออกเยี่ยมติดตามถึงบ้านผู้ป่วย ใน 3 กลุ่มหลัก_ที่ดูแลทันทีและเร่งด่วน  ประกอบด้วย กลุ่มที่ 1 ผู้สูงอายุติดเตียง

กลุ่มที่ 2 ผู้พิการที่ต้องได้รับการช่วยเหลือเร่งด่วน

กลุ่มที่ 3 ผู้ป่วยที่ต้องการดูแลแบบประคับประคอง ( Palliative Care) ซึ่งมีปริมาณงานการดูแล แยกรายสถานบริการดังนี้

แคนน้อย       753            หลังคา  7          มบ.       ผส.ติดเตียง        7          พิกการเร่งด่วน     0          Palliative           0                   รวม            7          คน        FCT     4          FCT1คนดูแล       1.75      คน

ดงแคนใหญ่   1,515         หลังคา  10         มบ.       ผส.ติดเตียง        4          พิกการเร่งด่วน     0          Palliative           4                   รวม            8          คน        FCT     7          FCT1คนดูแล       1.14      คน

บกน้อย         309            หลังคา  3          มบ.       ผส.ติดเตียง        3          พิกการเร่งด่วน     0          Palliative           0                   รวม            3          คน        FCT     3          FCT1คนดูแล       1.00      คน

นาหลู่           336            หลังคา  3          มบ.       ผส.ติดเตียง        0          พิกการเร่งด่วน     0          Palliative           0                   รวม            -           คน        FCT     3          FCT1คนดูแล       -           คน

นาแก            453            หลังคา  5          มบ.       ผส.ติดเตียง        0          พิกการเร่งด่วน     0          Palliative           0                   รวม            -           คน        FCT     3          FCT1คนดูแล       -           คน

นาคำ            589            หลังคา  6          มบ.       ผส.ติดเตียง        2          พิกการเร่งด่วน     0          Palliative           0                   รวม            2          คน        FCT     5          FCT1คนดูแล       0.40      คน

นาเวียง          456            หลังคา  5          มบ.       ผส.ติดเตียง        3          พิกการเร่งด่วน     0          Palliative           0                   รวม            3          คน        FCT     3          FCT1คนดูแล       1.00      คน

กู่จาน            875            หลังคา  7          มบ.       ผส.ติดเตียง        2          พิกการเร่งด่วน     1          Palliative           0                   รวม            3          คน        FCT     5          FCT1คนดูแล       0.60      คน

เหล่าไฮ         733            หลังคา  6          มบ.       ผส.ติดเตียง        3          พิกการเร่งด่วน     0          Palliative           0                   รวม            3          คน        FCT     4          FCT1คนดูแล       0.75      คน

โพนสิม         996            หลังคา  4          มบ.       ผส.ติดเตียง        4          พิกการเร่งด่วน     0          Palliative           0                   รวม            4          คน        FCT     3          FCT1คนดูแล       1.33      คน

ทุ่งมน           935            หลังคา  5          มบ.       ผส.ติดเตียง        1          พิกการเร่งด่วน     0          Palliative           2                   รวม            3          คน        FCT     4          FCT1คนดูแล       0.75      คน

ย่อ               1,598         หลังคา  11         มบ.       ผส.ติดเตียง        1          พิกการเร่งด่วน     0          Palliative           1                   รวม            2          คน        FCT     5          FCT1คนดูแล       0.40      คน

ดงเจริญ         931            หลังคา  7          มบ.       ผส.ติดเตียง        4          พิกการเร่งด่วน     1          Palliative           0                   รวม            5          คน        FCT     5          FCT1คนดูแล       1.00      คน

โพนทัน         893            หลังคา  5          มบ.       ผส.ติดเตียง        4          พิกการเร่งด่วน     0          Palliative           1                   รวม            5          คน        FCT     5          FCT1คนดูแล       1.00      คน

สงเปือย         1,036         หลังคา  9          มบ.       ผส.ติดเตียง        6          พิกการเร่งด่วน     0          Palliative           0                   รวม            6          คน        FCT     5          FCT1คนดูแล       1.20      คน

กุดกุง            1,018         หลังคา  7          มบ.       ผส.ติดเตียง        8          พิกการเร่งด่วน     0          Palliative           0                   รวม            8          คน        FCT     4          FCT1คนดูแล       2.00      คน

รวม              13,426       หลังคา  100       มบ.       ผส.ติดเตียง         52        พิกการเร่งด่วน     2         Palliative           8                    รวม            62         คน        FCT      68        เฉลียภาพรวม      0.91      คน

   มติที่ประชุม : รับทราบ และให้ แต่ละตำบล จัดทำฐานข้อมูลรายบุคคลให้ครอบคลุมและครบถ้วนต่อไป รวมทั้งตำบลลุมพุก ให้ส่งฐานข้อมูลให้ คณะทำงานระดับอำเภอ เพื่อจะได้สรุปภาพรวมทั้งอำเภอนำเสนอผู้บริหาร คปสอ.ทราบต่อไป  

Best Practice เพิ่มเติมเสริมกำลังใจจาก ทีมหมอครอบครัว รพ.สต.บกน้อย

                   ในเวทีการประชุมวันนี้ นายชำนาญ มาลัย สาธารณสุขอำเภอคำเขื่อนแก้ว มอบหมายให้ นายอรุณ ฉายแสง และ นางจิตร์สุดา นามวาท นาม FCT โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบกน้อย นำเสนอประสบการณ์ และความภาคภูมิใจ ในการดุแลผู้ป่วย ด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์ ที่ครอบคลุมทุกมิติ บนความภาคภิมิใจของผู้ให้บริการและผู้รับบริการ ตลอดระยะเวลา 9 ปี กรณี case การดูแลด้วยใจ ผู้ป่วยเรื้อรัง ที่ไม่สามารถเดินได้ด้วยเอง ของ ทีมหมอครอบครัว โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บกน้อย จนปัจจุบันคนไข้สามรถเดินได้ด้วยตนเอง โดยใชเวลาในการดูแลนานเป็นพิเศษ ( Long Term Care ) เป็นระยะเวลากว่า 10 ปี  นวัตกรรม เด่นคือ รถด่วน 2 ชั้นบริการด้วยใจ

                   มติที่ประชุม : รับทราบ ขอบพระคุณ ชื่นชม FCT บกน้อย และให้ FCT แต่ละแห่ง เตรียมสรุปข้อมูลในลักษณะนี้ไว้ เพื่อสร้างกำลังใจให้แก่กันและกัน ทั้ง ผู้ให้และผู้รับบริการ

ภาพกิจกรรมเพิ่มเติม Best Practice ทีมหมอครอบครัว รพ.สต.บกน้อย ที่นี่

http://ptjsw.blogspot.com/2015/05/25-2558fct9.html

FCT มีแบบฟอร์มมาตรฐาน ตาม INHOMESSS IFFE

 ระเบียนพิเศษ ใน 3 กลุ่มหลัก ให้ใช้ แบบฟอร์มมาตรฐาน จาก สำนักงานสาธารณสุข จังหวัดยโสธร ที่ครอบคุลมเนื้อหา INHOMESSS IFFE รวมทั้งให้มีภาพถ่าย ที่ครอบคุลมมิติต่างๆตาม INHOMESSS IFFE ด้วย

แบบประเมินสภาวะผู้ป่วย 9 ด้าน ตาม IN-HOME-SSS   

I : การเคลื่อนไหว  (Immobility)

N : อาหาร  (Nutrition)

H :   สภาพบ้าน  (Home Environment)

O:  สมาชิกคนอื่นในบ้าน (Other People)

M : การใช้ยา (Medication)

E : การตรวจร่างกาย(Examination)

S: ความปลอดภัย (Safety)

S : สุขภาวะทางจิตวิญญาณ(Spiritual health)

S :แหล่งให้บริการสุขภาพที่ ใกล้บ้าน (Services Home Health Care

   มติที่ประชุม : รับทราบ และให้ถือปฏิบัติทุกแห่ง

แบบประเมินสภาวะผู้ป่วย 9 ด้าน ตาม IN-HOME-SSS  รายละเอียดที่นี่   
http://ptjsw.blogspot.com/2015/05/9-in-home-sss-checklist-fct.html

แพทย์จะร่วมออกปฏิบัติงาน กับ FCT ในกรณีใดบ้าง

                   พญ.เพชรวันชัย จางไววิทย์ ผู้อำนวยการโรงพยาบาล คำเขื่อนแก้ว เสนอว่า ควรจะให้ แต่ละ Node เตรียม Case เอาไว้ แล้ว แพทย์ จะร่วมออกปฎิบัติงาน ในวัน ที่แพทย์ร่วมออก Node ตามระบบปกติ แต่ในภาคบ่าย จะร่วมกับ FCT ออกเยี่ยมผู้ป่วย 3 กลุ่มเป้าหมายหลักในพื้นที่

   มติที่ประชุม : รับทราบ และถือปฏิบัติ

เครื่องมือและทักษะการปฏิบัติงานของ ทีมหมอครอบครัว

                   ให้ใช้ระบบการปฏิบัติงานและการรายงานตามระบบปกติของ หน่วยบริการ

                   ศาสตร์ที่ใช้ ในการทำงาน ใช้เวชศาสตร์ครอบครัว ( Family Medicine)

                   การสื่อสารตามความเหมาะสมทั้ง Internet Line โทรศัพท์

                   หลักการดูแล ตามศักยภาพการดูแลระดับปฐมภูมิ 1A4C หรือ 3CHAI หรือ 3CHA ที่เราคุ้นเคย

ส่วนแพทย์นั้น ให้ ผอ.รพ.คำเขื่อนแก้ว จัดแพทย์ เป็นที่ปรึกษา ( แพทย์ ไม่จำเป็นต้องเป็น Family Medicine )

เป็นแพทย์ สาขาใดก็ได้ ขอให้เป็นแพทย์ และ มีคุณสมบัติเพิ่มเติม คือ สามารถ เข้าใจบริบท หลักการให้บริการในระดับปฐมภูมิ 1A4C ซึ่ง แนวคิดหลัก 1A4C ได้แก่ Accessibility การเข้าถึงบริการ

Continuity การให้บริการอย่างต่อเนื่อง

Comprehensiveness การให้บริการแบบเบ็ดเสร็จ

Coordination การประสานงาน  

Community participation ชุมชนมีส่วนร่วม

 ส่วน 3CHA นั้น แยก ใช้  Holistic Care  แทนคำว่า Comprehensiveness

และ 3CHAI นั้น แยก Comprehensiveness ออกเป็น 2 ตัว คือ Holistic Care และ Integrate

รวมความแล้ว ก็เพื่อให้ง่ายแก่การจดจำ แต่ แก่นแท้ คือ หลักการดูแลระดับปฐมภูมิ 1A4C นั่นเอง

สำหรับทักษะขั้นพื้นฐาน ของ FCT Family Care Team: FCT เน้น ทักษะ 5 ด้าน คือ PCESB

            PCESB ทักษะ 5 ด้าน FCT ประกอบด้วย

ทักษะ ด้านเวชปฏิบัติครอบครัว Practice

ทักษะด้านการให้คำปรึกษา Consulting

ทักษะ ด้านระบาดวิทยา Epidemic

ทักษะ ด้านการจัดทำแผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์  Strategy Rout Map : SRM

ทักษะ ด้านการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ Behavior Changing  

                      มติที่ประชุม : รับทราบ และถือปฏิบัติ

วาระการประชุม เรื่องที่ 3. การขับเคลื่อนงานตามแผนงานโครงการ ระดับ CUP

                   มติที่ประชุม แผนงาน โครงการใด ที่ขออนุมัติใช้เงิน PP ของ CUP หากยังไม่ปฏิบัติ ให้คณะทำงานแต่ละชุด ที่เกี่ยวข้อง พิจารณาปรับแผน เพื่อให้งาน บรรลุผล ตาม KPI ต่อไป

วาระการประชุม เรื่องที่ 4. การจัดสรรงบประมาณ QOF ประจำปี 2558

                   สถานการณ์ ด้วยสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดยโสธร ได้แจ้งจัดสรรงบประมาณสนับสนุนการปฏิบัติงานงบบริการทางการแพทย์ เหมาจ่ายล่วงหน้า ปี ๒๕๕๘ ซึ่งมีงบประมาณคาดการณ์ทั้งปีที่จัดสรรสำหรับ การจ่ายค่าใช้จ่ายตามเกณฑ์ผลงานและคุณภาพบริการ (Quality and Outcome Framework: QOF) จำนวน ๓,๔๐๗,๔๐๗.๑๕ บาท นั้น บัดนี้สำนักงานสาธารณสุข จังหวัดยโสธร ได้โอนเงินให้กับ  คปสอ.คำเขื่อนแก้วเรียบร้อยแล้ว ร้อยละ ๕๐ เป็นจำนวนเงิน ๑,๗๐๓,๗๐๓.๕๘ บาท

                        ข้อเสนอ เพื่อให้การสนับสนุน การปฏบัติงาน การนิเทศ และกำกับติดตามงานให้เป็นไป

ด้วยความเรียบร้อย และมีประสิทธิภาพ สำนักงานสาธารณสุขอำเภอคำเขื่อนแก้ว จึงขอ อนุมัติ โอนเงินสนับสนุน การปฏบัติงาน การนิเทศ และกำกับติดตามงาน จำนวน ๑๕๗,๘๐๐ บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน) 

                   มติที่ประชุม

อนุมัติ ให้โอนเงิน จำนวน ๑๕๗,๘๐๐ บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน) ให้กับ สำนักงานสาธารณสุขอำเภอคำเขื่อนแก้ว

งบประมาณส่วนที่เหลือให้จัดสรรโดยยึด ตามมติ กวป.ยโสธรเป็นเบื้องต้น ส่วนตัวเลข จำนวนเงินนั้น ให้ จัดสรร ให้กับสถานบริการ ตามผลงาน หรือตามเกณฑ์ผลงานและคุณภาพบริการ (Quality and Outcome Framework: QOF)

วาระการประชุม เรื่องที่ 5. การสนับสนุน พรบ.ควบคุมผลิตภัณฑ์ยาสูบ  

                   สำนักงานสาธารณสุข จังหวัดยโสธร โดย นายแพทย์พีรศักดิ์ ผลพฤกษา นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดยโสธร ขอความร่วมมือ ให้ บุคคลในเขตรับผิดชอบ ของ คปสอ.คำเขื่อนแก้ว จังหวัดยโสธร จำนวน 19,000 คน ลงนามกิจกรรม รวมพลัง ร่วมผลักดัน พรบ ควบคุมผลิตภัณฑ์ยาสูบ(ฉบับใหม่) โดยจัดเป็นกิจกรรมรรณงค์ วันงดสูบบุหี่โลก ภายใต้คำขวัญ "หนุนกฎหมายบุหรี่ใหม่  เพื่อคุณภาพชีวิตคนไทย"

โดยมีแนวทางการรณรงค์  ดังนี้

          1.  ร่วมรณรงค์ประชาสัมพันธ์สนับสนุน (ร่าง) พระราชบัญญัติควบคุมผลิตภัณฑ์ยาสูบ พ.ศ.......

               เพื่อปกป้องและคุ้มครองเยาวชนจากการบริโภคยาสูบ

          2.  เผยแพร่ความรู้เรื่องโทษ พิษภัย และผลกระทบจาการสูบบุหรี่ รวมทั้งกฎหมายที่เกี่ยวข้อง

               ร่วมไปกับการรณรงค์ให้กลุ่มเด็ก  เยาวชนและประชาชน  มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม  และมี

               ค่านิยมที่ถูกต้องเกี่ยวกับบุหรี่รวมถึงให้เกิดการรับรู้และปฏิบัติตามกฎหมายที่เกี่ยวข้องได้อย่างถูกต้อง

          3.  สร้างกระแสให้สังคมได้ตระหนักถึงอันตรายของการได้รับควันบุหรี่มือสองและการพิทักษ์สิทธิ

               ของตนเองในการได้รับอากาศบริสุทธิ์  โดยเฉพาะในสถานที่สาธารณะ  

                   ทั้งนี้ให้ หน่วยบริการทุกแห่ง เชิญชวน ประชาชนหรือ นักเรียนในเขตรับผิดชอบ ลงนาม กิจกรรม รวมพลัง ร่วมผลักดัน พรบ ควบคุมผลิตภัณฑ์ยาสูบ(ฉบับใหม่) เพื่อช่วยสกัดเด็กและเยาวชนไทยจากการเสพติดบุหรี่  แล้วส่งเอกสารรายงานจำนวน รายชื่อ ตามที่ได้รับจัดสรร คืนให้กับ สำนักงานสาธารณสุขอำเภอคำเขื่อนแก้ว หรือ โรงพยาบาลคำเขื่อนแก้ว ภายในวันที่ ๓๑ พฤษภาคม ๒๕๕๘

มติที่ประชุม  รับทราบและถือปฏิบัติ