27 สค.2558นโยบายDHS-FCTผ้ตรวจ_เขตสุขภาพที
10
วันที่ 27 สิงหาคม
2558 วันนี้ผมนายพันธุ์ทอง จันทร์สว่าง ไปพร้อมกับ นายชำนาญ มาลัย
สาธารณสุขอำเภอคำเขื่อนแก้ว และคณะ เข้าร่วมประชุมเรื่อง
การพัฒนาศูนย์ดูแลต่อเนื่องเพื่อสนับสนุนการดำเนินงานทีมหมอครอบครัว
เขตสุขภาพที 10 ณ
ห้องริมบึง โรงแรม กิจตรงวิลล์ อำเภอเมืองอุบลราชธานี จังหวัดอุบลราชธานี
ประธานในงานโดย พญ.ประนอม คำเที่ยง
ผู้ตรวจราชการการกระทรวงสาธารณสุข เขตสุขภาพที 10
กล่าวรายงานโดย นพ.สุรพร ลอยหา
ผู้อำนวยการเขตสุขภาพที 10
(นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดอุบลราชธานี )
โดยมีผู้เข้าร่วมประชุม ประกอบด้วย
ผู้อำนวยการโรงพยาบาล สาธารณสุขอำเภอ ผู้รับผิดชอบงานระบบสุขภาพอำเภอ จาก
เขตสุขภาพที่10
( มุกศรีโสธรเจริญราชธานี*) กว่า 300 คน
บทสรุป
การบรรยายพิเศษของ พญ.ประนอม คำเที่ยง ผู้ตรวจราชการการกระทรวงสาธารณสุข เขตสุขภาพที
10
จากบทเรียนการพัฒนา DHS-FCT ในปี 2558 ของ เขตสุขภาพที 10
ได้ร่วมกันปฏิบัติงาน
โดยมี FCT
ทั้ง 3 ระดับ ( อำเภอ ตำบล ชุมชน)
บริหารกิจกรรม โดย Care manager เสริมประสิทธิภาพ อสม.และ care
giver ในการให้การดูแลแบบองค์รวมที่ต่อเนื่อง ใน 3 กลุ่มเป้าหมาย ( ผู้สูงอายุติดเตียง ผู้พิการ ผู้ป่วยประคับประคอง)
โดยมีเป้าหมายร่วมกัน 4 ประการคือ
ประการที่
1. ประชาชนทุกกลุ่มวัยได้รับบริการพื้นฐาน(Essential care )
ประการที่
2. ลดอัตราป่วย / อัตราตาย ในโรคที่เป็นปัญหาของพื้นที่
ประการที่
3. มีระบบสุขภาพอำเภอที่เข้มแข็ง
ประการที่
4. มี FCT ที่ครอบคลุมและจัดบริการที่มีคุณภาพ
วิเคราะห์การปฏิบัติงาน
DHS-FCT เขตสุขภาพที 10 ตามแนวทาง SIM3 หรือ SSSIIIM
(Situation Analysis Structure Strategy
Information Integration Implement & Innovation
Monitor
& Evaluation)
Situation Analysis ทบทวนบทเรียนการพัฒนา
ตาม 6Building
Block พบว่า
Service
Delivery การออกแบบบริการในการดูแลอย่างต่อเนื่อง โดย FCT-CM-CG
ภาคีสุขภาพ ยังมีรอยต่อ
Heath
Workforce บทบาทของ FCT-CM-CG ภาคีสุขภาพ ยังไม่สนับสนุนการดูแลต่อเนื่อง
การกำหนดผู้ประสานงานยังมีรูปแบบที่แตกต่างกันในแต่ละพื้นที่
Information มีข้อมูลและใช้ข้อมูลการดูแลผู้ป่วย
3 กลุ่ม คนละชุดกัน
มีข้อมูลในระบบที่มีปัจจุบัน
ไม่สามารถสนับสนุนการดูแลต่อเนื่องได้
Medical
Product / Technology การสนับสนุนวัสดุ อุปกรณ์ เครื่องมือ
ในการดูแลต่อเนื่องเป็นแบบแยกส่วน
Financial
การสนับสนุนงบประมาณ ไม่ชัดเจน และไม่เพียงพอ
Governance
ยังไม่มีคณะทำงานเพื่อสนับสนุนการดูแลต่อเนื่อง
Strategy แนวทางการพัฒนา
FCT สู่ระบบการดูแลต่อเนื่อง วางเป้าหมายไว้ 5 ประการ
ประการที่
1. การเชื่อมต่อหมอครอบครัวทุกระดับ
ประการที่
2. การเชื่อมต่อข้อมูล ทุกระดับ จาก รพท / รพช /
รพสต และภาคีสุขภาพ
ประการที่
3. การประสานการส่งต่อ ส่งกลับหลังการดูแลต่อเนื่อง
ประการที่
4. พัฒนาศักยภาพ ทีมสุขภาพที่ตอบสนองการดูแลต่อเนื่อง
ประการที่
5. จัดระบบสนับสนุนการทพะงานของ FCT ( ยา เครื่องมือ
กายอุปกรณ์ )
โดยมีแนวทางการแก้ไขและพัฒนา ดังนี้
Structure
ถือว่าเป็นตัว
S ที่สำคัญเพราะ Structure หากชัดเจนแล้ว
ทุกอย่างจะชัดเจน
เช่น กำหนด Structure ที่ตั้งของ DHS ที่ตั้งของศูนย์ CoC ที่ชัดเจน เป็นต้น
ในแต่ละ Structure ที่มี บริหารจัดการ โดย
Information
พัฒนา Data
Center ให้สามารถเชื่อมกับ FCT ทุกระดับ
พัฒนาการสื่อสาร
ส่งต่อข้อมูล การดูแลทุกระดับ ดูแลแบบองค์รวม ตามหัวใจ 5 ห้อง
Integration เสริมสร้างการมีส่วนร่วม 555
(5ร่วม5ภาคี5คุณลักษณะ)
ส่งเสริมการจัดตั้งกองทุนบูรณาการเพื่อการดูแลต่อเนื่อง
ประสานพลังภาครัฐ (
พมจ มหาดไทย ) แบบแนวราบ
Implement
& Innovation กำหนดให้การดูแลต่อเนื่องนโยบายระดับเขตและถ่ายทอดสู่การปฏิบัติอย่างครอบคลุม
ออกแบบบริการการดูแลต่อเนื่อง
ที่เชื่อมโยง FCT-CM-CG ภาคีสุขภาพ
ส่งเสริมการวิจัย R2R แลพ
KM เพื่อเสริมสร้าง ศักยภาพ การดูแลต่อเนื่องทุกระดับ
เสริมคุณค่า CM CG ต้นแบบ
Monitor
& Evaluation
พัฒนาระบบการรายงานการดำเนินงาน
ของ CoC
จัดระบบรับฟังเสียงสะท้อน
จากผู้ป่วย / ชุมชน / จนท
Road Map การพัฒนาศูนย์ดูแลต่อเนื่อง
เขตสุขภาพที 10
ปี
2559 วางระบบการดูแลต่อเนื่อง
1).
จัดตั้งศูนย์ มี Structure ที่ชัดเจน
(กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลชุมชน)
2).
วางระบบ เชื่อม รพ. สสอ. รพ.สต.
3).
พัฒนา ระบบข้อมูลข่าวสาร และการสื่อสาร
4).
พัฒนาระบบการสนับสนุน Resource Sharing อย่างต่อเนื่อง
5).
พัฒนา CM CG ครู ข ทุก รพ.สต.
6).
พัฒนา ความรู้ ทักษะ ด้านการดูแลต่อเนื่องแบบองค์รวม
ปี 2560
เชื่อมโยงสู่ท้องถิ่น
1).
เชื่อมโยงกับท้องถิ่น ในการสนับสนุน CG
2).
พัฒนา KM ในส่วนที่ขาด
3).
ขยายกรอบระบบยา เครื่องมือ กายอุปกรณ์ ในการดูแลต่อเนื่อง
4).
ประสานเชื่อม ชมรม อสม ผู้สูงอายุ
5).
พัฒนา ระบบ M&E ให้ถึงพื้นที่ จนสามารถ Self-Assessment
ได้
ปี
2561 เชื่อมโยงสู่ท้องถิ่น
1).
พัฒนาศูนย์การดูแลต่อเนื่องในชุมชน
2).
เชื่อมโยงแผนกองทุนสุขภาพตำบล
3S3H อดีตรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข
ตัดให้เหลือ 5 ตัว
เพื่อให้สอดคล้องกับ 555 เพิ่มอีก 5 ให้เป็น
555 เพราะ ตัด Sepsis ซึ่งเป็น ทุติยภูมิขึ้นไป
นอกนั้น เป็น ปฐมภูมิ
Stroke
Stemi
Sepsis
High Risk in Deficiency
High Risk in New born
High Risk in Accident
ระบบบริการปฐมภูมิ
บริหารจัดการภายใต้ร่มใหญ่
โดย ระบบสุขภาพอำเภอ DHS
ผู้ปฏิบัติงานคือ FCT
ผู้กระจายงาน
คือ ศูนย์ดูแลต่อเนื่อง CoC
กระบวนการ DHS ที่เข้มแข็งคือ
เป็นรูปแบบที่มีระบบที่ชัดเจน จากชุมชนและพื้นที่
ให้ชุมชน
สามารถ สร้าง Self-Assessment ได้ เป็นการ สนับสนุน การ Self-care
ของประชาชน
อนึ่งในเวทีนี้ เมื่อวันที่ 27 สิงหาคม
2558 ขอขอบพระคุณ ทีมหมอครอบครัว อำเภอเมืองอุบลราชธานี
ที่ร่วมแลกเปลี่ยนประสบการณ์ การให้การดูแลต่อเนื่อง ในพื้นที่ของ โรงพยาบาล ๕๐
พรรษามหาวชิราลงกรณ์ และ โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์ ดำเนินรายการโดย พญ.ศิริลักษณ์ วิริยะกิจ
โรงพยาบาล ๕๐ พรรษา มหาวชิราลงกรณ์
ศูนย์การดูแลต่อเนื่อง (Continuing of Care Center:CoC
) ศูนย์ประสานการดูแลต่อเนื่องทั้งในและนอกโรงพยาบาล
เป้าหมายการดำเนินงานที่ได้คือ
1. ผู้ป่วยมีวันนอนในโรงพยาบาลน้อยลง
2. ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
(ภาวะแทรกซ้อนลดลง มีความพึงพอใจ)
3. เพิ่มประสิทธิภาพข้อมูลและอัตราการตอบกลับข้อมูลการดูแลผู้ป่วย
บทบาทหน้าที่หลัก ศูนย์การดูแลต่อเนื่อง
1.
เป็นศูนย์ประสานการส่งต่อการดูแลเพื่อให้เกิดการดูแลต่อเนื่องจากโรงพยาบาลไปถึงบ้านโดยศูนย์จะทำหน้าที่รับข้อมูลจากหอผู้ป่วยและประสานส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยไปให้โรงพยาบาลที่รับดูแลต่อทั้งส่งต่อในระดับทุกระดับทั้งโรงพยาบาลที่มีศักยภาพการรักษาสูงกว่าและต่ำกว่า
2.
จัดระบบติดตามประเมินผลการดูแลรับประสาน
3.
เป็นที่ปรึกษาให้กับบุคลากรที่ปฏิบัติงานในโซนพื้นที่ที่ประสานการดูแลร่วมกัน
4.
กำหนดและสนับสนุน เครื่องมือ
อุปกรณ์การดูแลผู้ป่วย ร่วมกัน
5.
ประสานข้อมูลการให้คำปรึกษาในการร่วมกันแก้ปัญหาสุขภาพผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมายร่วมกันเพื่อส่งเสริมการดูแลให้มีความต่อเนื่องเชื่อมโยงระหว่างโรงพยาบาลและบ้านของผู้ป่วยโดยมีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางในการกำหนดแผนการดูแล
บทบาทหน้าที่ ผู้รับผิดชอบประจำศูนย์
1.
จัดทำระบบฐานข้อมูลผู้ป่วยที่ต้องดูแลต่อเนื่องที่บ้าน
2.
จัดทำเกณฑ์จำแนกประเภทเตียงผู้ป่วยตามระดับความต้องการการดูแล
(เตียงประเภท
1 และ 2 ส่งต่อ รพสต.ในพื้นที่
เตียงประเภท 3 ส่งต่อทีมสหวิชาชีพ)
3.
กำหนดทีมสหสาขาที่จะต้องร่วมทีมไปดูแลผู้ป่วยตามสภาพปัญหา
4.
สรุปผลงานตามตัวชี้วัด
บทบาทหน้าที่ของทีมเยี่ยม
การเยี่ยมครั้งแรก
1.
ศึกษาข้อมูลผู้ป่วย วางแผนการดูแลร่วมกับทีมสหวิชาชีพ
2.
ประสานพยาบาลรพสต.ในพื้นที่ กำหนดวันเยี่ยม
3.เขียนแบบฟอร์มขอใช้รถส่งบริหาร
4.เตรียมอุปกรณ์และแบบบันทึกการเยี่ยม
CoC 04
5.
วางแผนการเยี่ยมบ้านตามความเร่งด่วน/ ความสะดวกในการเดินทาง
6.
เยี่ยมบ้านร่วมกับทีมรพสต.ในพื้นที่
7.
ทีมเยี่ยมสรุปผลการเยี่ยมบ้านและแผนการดูแลครั้งต่อไป
8.
จัดทำ chart
บันทึกผลการเยี่ยมและค่าใช้จ่ายในการเยี่ยมแต่ละครั้งในแบบฟอร์ม CoC 04เก็บไว้ที่ศูนย์
9.บันทึกสรุปผลการเยี่ยมในเวชระเบียน
10.ส่งตรวจและบันทึกในโปรแกรมHosXP
ลงรหัส Z755
การเยี่ยมครั้งที่
2 และครั้งต่อไป
1.วางแผนการเยี่ยมร่วมกับทีมสหวิชาชีพโดยพิจารณาจากเป้าหมายที่กำหนดไว้จากการเยี่ยมครั้งแรก
2.ปฏิบัติตามข้อ
2-8 ของการเยี่ยมครั้งแรก
3.
กรณีผลการดูแลบรรลุตามเป้าหมายจำหน่ายออกจากเตียงประเภท 3 ส่งข้อมูลกลับยังศูนย์ CoC
อุปกรณ์
เครื่องใช้ ของทีมเยี่ยมจาก ศูนย์การดูแลต่อเนื่อง
อุปกรณ์ประเภทที่ 1 สำหรับการเยี่ยมผู้ป่วยที่มีระดับความรุนแรงระดับที่ 1-2 คือกระเป๋าเยี่ยมบ้านและอุปกรณ์ที่ต้องมีประกอบด้วย
แบบบันทึกข้อมูล เบอร์โทรศัพท์ผู้ป่วย เครื่องชั่งน้ำหนัก สายวัดรอบเอว เครื่องวัดความดันแบบพกพา
หูฟัง เครื่องวัดระดับน้ำตาลแบบพกพา ปรอทวัดไข้ ไฟฉาย ไม้กดลิ้น ชุดทำแผล น้ำยาสำหรับการทำแผลเช่นแอลกอฮอล์
70 %น้ำยาโปรวิดีน น้ำเกลือล้างแผล พลาสเตอร์และเวชภัณฑ์ยาที่สำคัญในการพยาบาลเบื้องต้นเช่นยาแก้ไข้
ยาแก้ท้องเสีย ยาแก้แพ้ ยาแก้เวียน ศีรษะยาแก้ปวดท้อง ผงเกลือแร่ ยาน้ำแอมโมเนีย เป็นต้น
อุปกรณ์ประเภทที่ 2 เครื่องมือที่ต้องเตรียมเฉพาะรายสำหรับการเยี่ยมผู้ป่วยที่มีระดับความรุนแรงระดับที่ 3 เช่นสายสวนปัสสาวะ
และชุดสวนปัสสาวะ สายยางให้อาหารชุ ดออกซิเจน สายดูดเสมหะ สารหล่อลื่นและ สื่อการสอน
/ แผ่นพับประกอบการสอนสุขศึกษาหรืออุปกรณ์ที่ต้องเตรียมเฉพาะรายเครื่องมือช่วยฟื้นคืนชีพเบื้องต้น
ที่ควรมีคือAmbu Bag
อุปกรณ์ประเภทที่ 3 เป็นอุปกรณ์อื่นๆเช่นกล้องถ่ายภาพเพื่อติดตามความก้าวหน้าสภาพบาดแผลหรือภาพภายในครอบครัวและเป็นเครื่องเตือนความทรงจำหรือเก็บเป็นหลักฐานนำมาสู่การปรึกษาวางแผนจัดสิ่งแวดล้อมกับทีมสุขภาพเพื่อปรับสิ่งแวดล้อมเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ต้องขออนุญาตก่อนโดยเซ็นต์ยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรในแบบฟอร์มตามแนวทางการพิจารณาเชิงจริยธรรมการให้บริการสุขภาพ
เครื่องมือที่ใช้ในการประเมินผู้ป่วย
1. แบบประเมิน Barthel
Activity of Daily Living Scale ( แบบ ADL )
2.
แบบประเมินขนาดของแผลกดทับ
3.
การแบ่งระดับผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง ใช้เครื่องมือ PPS
v 2(Palliative Performance scale version 2)
4. การแบ่งประเภทผู้ป่วย
COPD ใช้เครื่องมือ Gold 2011 revision
5. แบบประเมินความเสี่ยงของแผลกดทับ
(ใช้ประกอบการพิจารณาความเสี่ยงของผู้ป่วยเพื่อแบ่งประเภทเตียง)
ขอบพระคุณ พญ.ศิริลักษณ์ วิริยะกิจ และคณะที่ร่วมแลกเปลี่ยนประสบการณ์การให้การดูแลต่อเนื่อง
จากประสบการณ์ของทีมหมอครอบครัวอำเภอเมืองอุบลราชธานี ของศูนย์ดูแลต่อเนื่องโรงพยาบาล
๕๐ พรรษา มหาวชิราลงกรณ์ และ ศูนย์ดูแลต่อเนื่องโรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์
หมายเหตุ
มุกศรีโสธรเจริญราชธานี* จังหวัด มุกดาหาร จังหวัด
ศรีสะเกษ จังหวัด ยโสธร จังหวัด อำนาจเจริญจังหวัด อุบลราชธานี
ใน
Concept
การให้การดุแล ของ FCT ตามรูปแบบ INHOMESSS_IFFE
นางสุวรรณี แสนสุข นางอารีรัตน์
เนติวัชรเวช และคณะ ทีหมอครอบครัว สำนักงานสาธารณสุข จังหวัดยโสธร ร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ประสบการณ์การดูแล
ผู้ป่วย ในชุมชน ณ ศูนย์แลกเปลี่ยนประสบการณ์หมอครอบครัว บ้านติ้ว ตำบลกุดน้ำใส
อำเภอค้อวัง จังหวัดยโสธร
