(ร่างเสนอ)การค้นหาสังเคราะห์รูปแบบการจัดระบบบริหารการปฐมภูมิในเขตเมือง (ศสม.และรพ.สต.)

 วันที่ 20 สิงหาคม 2555: (ร่างเสนอ)การค้นหาสังเคราะห์รูปแบบการจัดระบบบริหารการปฐมภูมิในเขตเมือง (ศสม.และรพ.สต.)
ผมนายพันธุ์ทอง จันทร์สว่าง ไปพร้อมกับ คุณอารีรัตน์  เนติวัชรเวช พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดยโสธร เข้าร่วมประชุม สัมมนาวิชาการ “ค้นหาสังเคราะห์รูปแบบการจัดระบบบริหารการปฐมภูมิในเขตเมือง (ศสม.และรพ.สต.)” ณ โรงแรมริชมอนด์ จังหวัดนนทบุรี
ประธานการประชุมโดย โดย นพ.ศุภกิจ ศิริลักษณ์ นายแพทย์ทรงคุณวุฒิ(ด้านเวชกรรมป้องกัน)  ที่ปรึกษาระดับกระทรวงสาธารณสุข มีผู้เข้าร่วมประชุม จากทั้ง 4 ภาคทั่วประเทศ ร่วมให้ข้อมูล

สรุปมติการประชุม วันนี้ได้(ร่าง) รายงานผลการศึกษา เรื่อง การสังเคราะห์บทเรียนรูปแบบการจัดบริการศูนย์สุขภาพชุมชนเมือง (ศสม./รพ.สต.)  เพื่อนำเสนอผู้บริหารและผู้ที่เกี่ยวข้อง ดังที่
เลขานุการการประชุม จัดพิมพ์และรวบรวมโดย ภก.สุรัติ  ฉัตรไชยาฤกษ์ เภสัชกรชำนาญการ จากสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ Surut Chatchaiyalerk สรุปไว้ดังนี้
สรุป มติการประชุมวันนี้ได้ จากข้อคิดเห็น และจาก(ร่าง) รายงานผลการศึกษา
การสังเคราะห์บทเรียนรูปแบบการจัดบริการศูนย์สุขภาพชุมชนเมือง (ศสม.)
เพื่อนำเสนอผู้บริหารและผู้ที่เกี่ยวข้อง
เลขานุการการประชุม จัดพิมพ์และรวบรวมโดย ภก.สุรัติ  ฉัตรไชยาฤกษ์ เภสัชกรชำนาญการ สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์
Surut Chatchaiyalerk
บทนำ ทาไมต้องคิดถึงศูนย์สุขภาพชุมชนเมือง (ศสม./รพ.สต.)
• ประชากรที่อาศัยอยู่ในเขตเมืองมีจานวนเพิ่มขึ้น เมืองขยายพื้นที่กว้างมากขึ้น มีประชากรอพยพจากเขตชนบทเข้ามาอยู่ในเขตเมืองมากขึ้น การคมนาคมสะดวกสบาย โครงสร้างพื้นฐานรองรับ จากข้อมูลของสานักงานสถิติแห่งชาติที่มีการสามะโนประชากร ในปี 2553 พบว่ามีประชากรในเขตเมืองร้อยละ 44 ซึ่งเพิ่มจากปี 2543 ที่มีเพียงร้อยละ 31 นอกจากนี้ยังมีประชากรแฝงที่มาอาศัยอยู่แบบถาวรและชั่วคราว อาทิ แรงงานก่อสร้าง, นักเรียน นักศึกษา, แรงงานต่างด้าว ฯลฯ
• ประชากรส่วนใหญ่อาศัยอยู่หนาแน่น เช่น ในหมู่บ้านจัดสรร, คอนโดมิเนียม และชุมชนแออัด และมักจะออกไปทางานนอกบ้าน ทาให้ยากในการเยี่ยมบ้าน สารวจข้อมูล การให้บริการสาธารณสุขในรูปแบบเดิม ไม่สามารถให้บริการได้ครบถ้วน ดังนั้นจึงควรมีการปรับระบบบริการให้ตอบสนองต่อสังคมที่เปลี่ยนแปลงไป
• เขตเมืองมักจะมีผู้ให้บริการรักษาพยาบาลหลายราย นอกจาก รพ.ในสังกัดสานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข (รพท./รพศ.)แล้ว ในบางพื้นที่ยังอาจมี รพ.มหาวิทยาลัย, โรงพยาบาลเฉพาะทางขนาดใหญ่, รพ.เอกชน, รพ.ของกระทรวงกลาโหม ทาให้การให้บริการด้านการรักษาพยาบาลมีความซับซ้อน นอกจากนี้ยังมีองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ทาหน้าที่ให้บริการด้านสาธารณสุข ทาให้งานของ รพท./รพศ. ด้านรักษาพยาบาลและด้านสาธารณสุข มีความยากในการดาเนินงาน
• รพท./รพศ. เป็นโรงพยาบาลตติยภูมิ ซึ่งจะต้องรับผิดชอบการรับส่งต่อผู้ป่วย ทาให้ปริมาณผู้ป่วยจานวนมาก มาจากต่างอาเภอและต่างจังหวัด ซึ่งมักจะเป็นผู้ป่วยหนัก หรือมีโรคซับซ้อน ทาให้ภาระบริการรักษาพยาบาลอย่างมาก การทางานด้านสาธารณสุขมักจะถูกละเลย เนื่องจากเป็นงานด้านส่งเสริม ป้องกันโรค ซึ่งจะต้องใช้เวลาดาเนินงานเป็นระยะยาว จะเห็นการเปลี่ยนแปลง หรือผลการดาเนินงานทางสุขภาพ กลุ่มงานเวชกรรมสังคมเป็นเพียงฝ่ายหนึ่งใน รพท./รพศ. ซึ่งไม่สามารถให้บริการได้อย่างสมบูรณ์
• เป้าประสงค์ของกระทรวงสาธารณสุข คือ การจัดตั้งและหารูปแบบที่เหมาะสมของศูนย์สุขภาพชุมชนเมือง (ศสม.) ในเขตพื้นที่อาเภอเมือง หรืออาเภออื่นๆ ที่มี รพศ./รพท. ตั้งอยู่ เพื่อให้บริการด้านรักษาพยาบาลและบริการสาธารณสุขในเขตเมืองมีคุณภาพมากขึ้น
ข้อค้นพบ รูปแบบการจัดระบบบริการของศูนย์สุขภาพชุมชนเมือง (ศสม.)
หัวข้อที่ 1. การจัดระบบบริการ   S : Service Delivery ระบบบริการ
1.1. ด้านการรักษาพยาบาล:
 แพทย์รับผิดชอบให้ออกตรวจที่ศูนย์สุขภาพชุมชนเมือง (ศสม.) เป็นประจาแต่ละแห่ง โดยแพทย์ที่รับผิดชอบอาจออกตรวจประจาทุกวัน/บางวัน ตามความเหมาะสม
 แพทย์ ควรพัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าที่ในการตรวจรักษาพยาบาลสาหรับผู้ป่วยโรคทั่วไปและผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่สามารถควบคุมโรคได้ (มารับยาอย่างต่อเนื่อง) นอกจากนี้ยังให้เจ้าหน้าที่ช่วยคัดกรองผู้ป่วยที่มีโรคซับซ้อน(ไม่สามารถควบคุมอาการได้) เพื่อให้แพทย์ตรวจวินิจฉัย ให้คาปรึกษาอย่างละเอียด ส่งผลให้การรักษาผู้ป่วยเรื้อรังในภาพรวมมีผลลัพธ์ที่ดีมากขึ้น
 ศสม. แบ่งพื้นที่รับผิดชอบให้กับทีมผู้ให้บริการ (แพทย์/พยาบาล/จนท. อื่นๆ) รับผิดชอบครบทุกหลังคาเรือน ซึ่งส่วนใหญ่พิจารณาความเหมาะสมกับภูมิศาสตร์ เขตการปกครอง (เทศบาล/อบต.) รวมถึงพิจาณาแหล่งที่ตั้งเพื่อความสะดวกของการคมนาคม
 ศสม. ที่มีข้อมูลของประชากร วิถีชีวิต และปัจจัยที่ส่งผลต่อสุขภาพ (health determinant) วัฒนธรรม ผังเครือญาติ ทาให้สามารถออกแบบระบบบริการสาธารณสุข ให้เหมาะสมกับพื้นที่ สามารถจาแนกกลุ่มประชากรออกเป็น ผู้มีสุขภาพดี กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย และวางแผนการทางาน จัดลาดับสาคัญ ความถี่ และลักษณะของการเยี่ยมบ้าน ได้ครบตามพื้นที่รับผิดชอบและมีคุณภาพ
 จัดทาแนวทางปฏิบัติด้านการรักษา หรือ CPG กลางของทั้งจังหวัด เพื่อเป็นแนวทางสาหรับ ระบบส่งต่อกลับผู้ป่วยสาหรับหน่วยบริการ (รพ.สต., รพช., รพท., รพศ.) เพื่อให้แนวทางการรักษา ลักษณะการใช้ยา(เม็ดยา, สี มีลักษณะเดียวกัน) และแนวทางการรักษาของแพทย์เฉพาะทาง/GP มีมาตรฐานเดียวกันทั้งจังหวัด ซึ่งจะสร้างความเชื่อมั่นให้กับผู้ป่วยและลดความสับสนในการรับประทานยา
 ศสม. ที่เปิดให้บริการด้านการรักษากับประชาชนในพื้นที่ โดยพิจารณาจากความต้องการและบริบทของสังคมเมือง ซึ่งส่วนใหญ่จะเปิดในเวลาที่สะดวกสาหรับประชาชน อาทิ เปิดให้บริการตั้งแต่เช้าและปิดให้บริการเวลาค่า การให้บริการนอกเวลา รวมถึงการให้บริการในวันหยุด และวันนักขัตฤกษ์
 มีการดาเนินการจัดตั้งหน่วยบริการเพิ่มเติมในพื้นที่ เพื่อให้บริการรักษาพยาบาล และประชาชนเข้าถึงบริการมากขึ้น
 รพท./รพศ. บางแห่ง มีการวางแผนที่จะปิดบริการผู้ป่วยนอก (ทั่วไป) ที่มารับบริการโดยไม่ได้นัดหมาย (walk in) โดยเริ่มปิดการให้บริการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกบางโรค และปิดการให้บริการผู้ป่วยนอก (ที่ไม่ได้นัดหมาย) ทั้งหมดในโรงพยาบาล ทาให้
• แพทย์เฉพาะทางสามารถทางานได้ตรงตามศักยภาพมากขึ้น และประชาชนได้รับความรวดเร็ว สะดวกสบาย ใกล้บ้านมากขึ้น
 ศสม.และรพ.แม่ข่าย จัดระบบช่องทางด่วนในการรักษาพยาบาลและการสื่อสารกับ ศสม. เมื่อผู้ป่วยจะต้องมารับบริการหรือพบแพทย์ที่ รพ.แม่ข่าย เพื่อสร้างความเชื่อมั่นให้กับผู้ป่วย ได้รับความสะดวก รวดเร็ว
 ควรมีระบบการสื่อสาร หรือการประสานงานที่ดีระหว่างเจ้าหน้าที่ และ อสม. หรือแกนนาในชุมชน เช่น ศสม.บางแห่งให้โทรศัพท์มือถือกับเจ้าหน้าที่ และให้เบอร์โทร. กับอสม./แกนนาชุมชน เพื่อให้คาปรึกษาให้บริการเบื้องต้นโดยตรง รวมถึงการส่งต่อผู้ป่วยไปยังหน่วยบริการ
1.2. การสาธารณสุข
 ศสม. มีพื้นที่รับผิดชอบที่ชัดเจน ประชากรเป้าหมายทุกคนมีเจ้าของรับผิดชอบ มีการวิเคราะห์ชุมชน วางแผนและดาเนินงานด้านสาธารณสุขในเวลาที่ประชาชนสะดวก เช่น การคัดกรองโรค การฉีดวัคซีนเด็ก
 ศสม. มีพื้นที่รับผิดชอบในการให้บริการเน้นให้ความสาคัญของการให้บริการเชิงรุก ด้านการคัดกรองโรค การควบคุมโรคในพื้นที่เฉพาะหรือพื้นที่พิเศษ อาทิ ตลาดสด โรงงาน ชุมชนแออัด มีการปรับการให้บริการให้สอดคล้องกับบริบทของพื้นที่
 ศสม. มีการเยี่ยมบ้านด้วยทีมสหวิชาชีพ หรือมีผู้เชี่ยวชาญที่สามารถให้บริการหลายด้าน เช่น พยาบาลวิชาชีพ นักกายภาพ แพทย์แผนไทย เป็นต้น ทั้งนี้แม้ไม่ได้ออกให้บริการเยี่ยมบ้านพร้อมกันทุกคน แต่ในรายที่มีปัญหา หรือมีความซับซ้อน ควรมีการประชุมปรึกษา (Conference) เพื่อให้ความเห็นเฉพาะวิชาชีพของตนและแลกเปลี่ยนเรียนรู้ อยู่เป็นประจา สม่าเสมอ
 ศสม. ควรมีอุปกรณ์บางอย่างสาหรับผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ผู้พิการหรือสูงอายุ อาทิ กายอุปกรณ์, Oxygen Generator, เครื่องดูดเสมหะ ให้ยืมสาหรับผู้ด้อยโอกาส โดยอาจรับบริจาคหรือจัดเป็นกองทุนให้ยืมอุปกรณ์ เพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย
 ควรมีรถตรวจสุขภาพเคลื่อนที่ เพื่อออกไปคัดกรองโรค ในพื้นที่เฉพาะ อาทิ โรงงานอุตสาหกรรม, ตลาดสด, ชุมชนแออัด
หัวข้อที่ 2. บุคลากร Human Workforce (Man)
 ศสม. ส่วนใหญ่มีแพทย์รับผิดชอบชัดเจน ออกตรวจรักษาเป็นประจา(ทุกวัน/ประจาสัปดาห์) พิจารณาตามความเหมาะสมของหน่วยบริการ หากมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวก็จะทาให้มีศักยภาพมากขึ้น
 มีการพัฒนาศักยภาพพยาบาลวิชาชีพ พยาบาลเวชปฏิบัติ หรือเจ้าหน้าที่อื่น โดยแพทย์มีบทบาทในการเป็นพี่เลี้ยง ให้คาปรึกษาสนับสนุนวิชาการ และทักษะต่างๆ เพื่อสร้าง
ความเชื่อมั่นในการให้บริการของพยาบาลหรือเจ้าหน้าที่ ขณะเดียวกันก็สร้างศรัทธาหรือความเชื่อมั่นการให้บริการของเจ้าหน้าที่กลุ่มนี้ แก่ประชาชน
 ศสม. ควรจัดให้มีจนท.การเงินหรือเจ้าหน้าที่บันทึกข้อมูลหรือเจ้าหน้าที่ธุรการ เพื่อแบ่งเบาภาระงานด้านบริหารทั่วไป (จัดซื้อจัดจ้าง, การเงิน, การกรอกข้อมูล) ของเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ซึ่งจะช่วยให้การให้บริการประชาชนมีประสิทธิภาพมากขึ้น
 ศูนย์สุขภาพชุมชนเมือง (ศสม.) มีการบริหารจัดการด้านบุคลากรโดยผู้บริหารให้ความสาคัญ และมีการวางแผนร่วมกันในทีมหรือเครือข่ายบริการอย่างสม่าเสมอ นอกจากนั้นส่วนใหญ่มักมีแนวทางหรือแผนการเพิ่มจานวนบุคลากรที่จาเป็นในระยะยาว
 อาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.) เป็นกลไกที่ช่วยให้การส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค มีประสิทธิภาพ เนื่องจากเป็นผู้ที่ทราบข้อมูลประชากรในพื้นที่ได้ดีที่สุด แต่เนื่องจากเขตเมืองเป็นพื้นที่ทับซ้อนหลายหน่วยงาน ทาให้การคัดเลือก อสม.และการเพิ่มจานวน อสม.เป็นไปได้ยาก (มีผลประโยชน์เรื่องเงินค่าป่วยการ/การเมืองท้องถิ่น)
หัวข้อที่ 3. ยา เวชภัณฑ์ และเทคโนโลยี   Access To Essential  Technology Medicines(Material:สิ่งของ)
 มีการขยายบัญชียาของหน่วยบริการในจังหวัด (รพ.สต./ศสม./รพช.) ให้เพียงพอกับจานวนผู้มารับบริการและโรคเรื้อรังที่ส่งต่อจาก รพท./รพศ. เพื่อมารับยาอย่างต่อเนื่องที่ ศสม. ในพื้นที่รับผิดชอบของ ศสม. บางแห่งผู้ป่วยสามารถรับยาบางประเภท เช่น ยาเบาหวาน ความดันโลหิต ได้ในชุมชน หรือประสานกับร้านขายยาเอกชนเพื่อให้ผู้ป่วยขอรับยาได้
 บางจังหวัดมีการจัดทาบัญชียาระดับจังหวัด เพื่อให้ยาหรือเวชภัณฑ์เหล่านั้นมีลักษณะเหมือนกัน (สี, ขนาด, ความแรง) เพื่อให้สามารถส่งต่อผู้ป่วยได้ทั้งระบบ และสร้างความเชื่อมั่นแก่ผู้ป่วยหรือประชาชนในแง่ประสิทธิผลของการรักษาในอาการหรือโรคนั้นๆ อีกทั้ง ศสม. บางแห่งมีการจัดซื้อยาและเวชภัณฑ์รวมทั้งจังหวัด รวมทั้งมีการกระจายอย่างเพียงพอ สม่าเสมอ
 ศสม. บางแห่งสร้างความมั่นใจด้านการรักษา หรือคัดกรองโรคด้วยเทคโนโลยีหรืออุปกรณ์บางชิ้นกับผู้ป่วยเฉพาะโรค/เฉพาะกลุ่ม อาทิ Fundus Camera, Mobile EKGs ,Mobile X-ray ทั้งนี้อุปกรณ์เหล่านี้มีราคาแพง หรือมีเทคโนโลยีซับซ้อน ไม่ควรที่จะจัดหาไว้ทุก ศสม. แต่เหมาะสาหรับแพทย์เฉพาะทางซึ่งควรจะเคลื่อนย้ายเครื่องมือไปคัดกรองในแต่ละพื้นที่ เพื่อความสะดวกกับประชาชน และทาให้มีการใช้เครื่องมืออย่างคุ้มค่า มีประโยชน์สูงสุดในการใช้เครื่องมือ
หัวข้อที่ 4. ระบบข้อมูล    I :  Health Information Systems ระบบข้อมูลข่าวสาร
 มีการพัฒนาระบบการสารวจ การบันทึก และใช้ประโยชน์จากข้อมูลเพื่อวางแผนการดาเนินงาน โดยนาข้อมูลที่บันทึกมาวิเคราะห์ความชุกของโรค รวมถึงการกระจายตัวของโรค ทาให้การวางแผนด้านสาธารณสุขมีประสิทธิภาพมากขึ้น
 เป็น ศสม. ที่เก็บข้อมูลและวิเคราะห์ข้อมูลประชาชนในพื้นที่อย่างเป็นระบบ และปรับปรุงข้อมูล รวมทั้งนาข้อมูลเหล่านั้นมาใช้ประโยชน์เป็นประจา เช่น การทา Family Folder, การทาแผนสุขภาพ, ความเชื่อมโยงของโรคและประชากร มีการจำแนกข้อมูลประชากรโดยแบ่งออกเป็น กลุ่มสุขภาพดี, กลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วย เพื่อจะได้วางแผนการให้บริการเยี่ยมบ้าน ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของแต่ละบุคคล/ครอบครัว ให้ลดความเสี่ยงด้านสุขภาพ

 ศสม. หลายแห่งมีการเชื่อมโยงระบบการส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยผ่านอินเตอร์เน็ต หรือการออนไลน์ ซึ่งข้อมูลต่างๆ เหล่านั้นจะต้องมีการส่งทั้งไปและกลับ ทาให้การให้บริการมีความสะดวก รวดเร็ว อาทิ ข้อมูลการรักษาพยาบาล, ข้อมูลการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล ฯลฯ
G : Governance ภาวะผู้นำและธรรมาภิบาล   Leadership Governance (Manage:การจัดการ)
S : Service Delivery ระบบบริการ
M : กำลังคนด้านสุขภาพ  Man: Health Workforce (Man:คน)
 การปรึกษาผ่านทางไกล โดยอสม./เจ้าหน้าที่/แพทย์ สามารถปรึกษาหารือ หรือส่งต่อผู้ป่วยโดยสะดวก อาจจะใช้โทรศัทพ์ หรือเทคโนโลยีอื่นๆ อาทิ Skype, Telemedicine ฯลฯ
หัวข้อที่ 5. การเงินการคลัง F : Financing ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ  (Money:การเงิน)
 ค่ารักษาพยาบาล ส่วนใหญ่มาจาก รพ.แม่ข่าย (ค่ายา, ค่ารักษาพยาบาล) โดยศสม.บางส่วนที่ดาเนินงานโดยเทศบาล ก็จะมีงบประมาณของท้องถิ่นสนับสนุน
 งบประมาณโครงสร้างพื้นฐานของ ศสม. ได้รับการสนับสนุนจากส่วนกลาง เทศบาล หรือหน่วยงานในจังหวัดหรือประชาชนให้การสนับสนุน
 การส่งเสริม ป้องกันโรค มีการใช้งบประมาณในส่วนของ สปสช. (PP area based, PP Itemized) และบางส่วนได้รับการสนับสนุนจากงบกองทุนสุขภาพตาบล
หัวข้อที่ 6. การบริหารจัดการ G : Governance ภาวะผู้นำและธรรมาภิบาล   Leadership Governance (Manage:การจัดการ)
 มีเจ้าภาพและกลไกในการบริหารจัดการในพื้นที่เขตเมืองทั้งหมด โดยร่วมกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในรูปของ คปสอ.และ/หรือ CUP
 กลุ่มงานเวชกรรมสังคมเป็นหลักและมีการปฏิรูปโครงสร้างและการทางานเพื่อให้ตอบสนองระบบบริการที่ออกแบบไว้
 มีการจัดทาแผนสุขภาพชุมชน เพื่อดาเนินการแก้ไขปัญหาสาธารณสุขอย่างเป็นระบบ โดยเน้นสร้างการมีส่วนร่วมของผู้ที่เกี่ยวข้อง และระดมทรัพยากรในการแก้ปัญหาร่วมกัน
 ประสานความร่วมมือในการจัดระบบบริการสาธารณสุขกับหน่วยงาน องค์กรในพื้นที่เป็นอย่างดี ซึ่งในบางเรื่องมีทั้งองค์กรท้องถิ่นดาเนินการเอง หรือมีการแบ่ง บทบาทหน้าที่กัน หรือมอบหมายให้ ศสม. ดาเนินการทั้งหมด
 จัดทาแผนปฏิบัติการของหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อกาหนดปฏิทินการทางาน พื้นที่รับผิดชอบ บุคลากร รวมถึงทรัพยากรต่างๆ ที่จะดาเนินงานร่วมกัน
 มีการประชุมร่วมกันอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้การทางานเป็นไปในทิศทางเดียวกัน
 เจ้าหน้าที่ ศสม. เป็นผู้ประสานงาน ผู้ริเริ่ม ผู้สนับสนุนให้ชุมชนมีมาตรการทางสังคมในการสร้างสุขภาวะด้วยชุมชนเองทั้งในด้านการส่งเสริมสุขภาพ เช่น ชมรมออกกาลังกาย ชมรมผู้สูงอายุ หรือออกมาตรการงดเหล้า งดบุหรี่ในพื้นที่สาธารณะ หรือมาตรการเลิกขายน้าอัดลมในโรงเรียน อันจะเป็นการสร้างสภาพแวดล้อมที่ส่งเสริมสุขภาวะของประชาชน
 มีระบบ logistic ในการสนับสนุนการทางานของ ศสม. โดยอาจจะทางานหลายด้าน อาทิ ส่งตัวอย่างทางห้องปฏิบัติการ (specimen), เบิกจ่ายยา, กาจัดขยะติดเชื้อ, เอกสาร รวมถึงรับส่งผู้ป่วยบางราย ซึ่งจะช่วยให้งานบริการดาเนินงานอย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น
 โรงพยาบาลแม่ข่าย อาจจัดให้มีระบบบริหารจัดการกลางบางส่วน เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพในการทางานและลดค่าใช้จ่าย เช่น ระบบตรวจวินิจฉัยกลาง (Central Lab), ระบบจ่ายกลาง (Central Supply) เพื่อฆ่าเชื้ออุปกรณ์ ฯลฯ
ปัจจัยเกื้อหนุน ปัญหา อุปสรรค ในการดาเนินงานของ ศสม.
ปัจจัยเกื้อหนุน
• ผู้บริหารในรพศ./รพท. เข้าใจและเห็นความสาคัญของการพัฒนาบริการปฐมภูมิแก่ประชาชนในเขตเมือง จึงให้การสนับสนุนจนเกิดความคล่องตัวในการบริหารจัดการ โดยเฉพาะด้านโครงสร้างและบุคคลากร โดยมีปัจจัยเสริมที่สาคัญ คือ มีความคล่องตัวหรือเป็นอิสระในการบริหารจัดการด้านการเงินด้วย เช่น มีการวางแผนและตัดสินใจในเรื่องการให้งบประมาณบางส่วนของศูนย์ฯเอง ในการจัดทาแผนงานโครงการเพื่อแก้ปัญหาสุขภาพในพื้นที่
• แพทย์ (ซึ่งอาจจะไม่จาเป็นต้องเป็นแพทย์ในกลุ่มงานเวชกรรมสังคม ของ รพศ. รพท.) ให้ความสาคัญและสนใจในการพัฒนาหน่วยบริการปฐมภูมิดังกล่าว ซึ่งบางแห่งมีการดาเนินงานเป็นระยะเวลานาน (ก่อนมีนโยบาย ศสม.) ถึงแม้จะมีผู้มารับผิดชอบใหม่ก็สามารถสานต่อการดาเนินงานที่เกิดขึ้นอยู่แล้ว
• บริการที่จัดขึ้นต้องสอดคล้องและผสมผสานกับระบบบริการและระบบส่งต่อที่มีใน รพศ./รพท.ที่เป็นแม่ข่าย
• ศสม.ที่จัดบริการแบบครบถ้วนส่วนใหญ่จะพัฒนาช่องทางการมีส่วนร่วมของคนในชุมชนในการบริหารจัดการ กาหนดบริการ เพื่อช่วยกาหนดคุณลักษณะและวิธีการจัดบริการให้สอดคล้องกับความต้องการของคนในชุมชน
• มีการพัฒนาศักยภาพอย่างเป็นระบบและต่อเนื่องของทีมงาน ที่ประกอบด้วย แพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่สาธารณสุข ให้มีศักยภาพในการให้บริการโดยเฉพาะอย่างยิ่งการให้บริการคัดกรอง ตรวจวินิจฉัยและรักษาความเจ็บป่วยเบื้องต้นโดยพยาบาลและเจ้าหน้าที่สาธารณสุข
• มีระบบการสร้างแรงจูงใจที่เหมาะสมให้แก่เจ้าหน้าที่ทุกระดับทั้งในรูปเงินค่าตอบแทนและรูปแบบอื่นๆ เช่น ความก้าวหน้าในหน้าที่/ตาแหน่ง การพัฒนาศักยภาพของบุคคลากร ทั้งนี้งบประมาณที่กระทรวงสาธารณสุขจัดสรรให้แก่ รพศ. รพท. จานวน 600,000 บาทต่อ ศสม. 1 แห่ง เป็นเพียงงบประมาณสนับสนุนเบื้องต้นในการจัดตั้ง ศสม. สาหรับหน่วยบริการที่ยังไม่ได้ดาเนินการ

• มีการกาหนดพื้นที่ ประชากรที่รับผิดชอบให้แก่ ศสม.และบุคลากรที่ให้บริการอย่างชัดเจน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณี บริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันและคัดกรองโรค
ปัญหาและอุปสรรค
• ขาดความชัดเจนในระดับนโยบายเกี่ยวกับศักยภาพของ ศสม.ในการจัดบริการทุติยภูมิ (ชัดเจนว่าต้องดาเนินการอย่างไร จัดระบบบริการอย่างไรบ้าง) เนื่องจากมีนโยบาย 2 เรื่องที่ก่อให้เกิดความสับสน ได้แก่ นโยบายศูนย์สุขภาพชุมชนเมือง(ศสม.) และนโยบายลดความแออัด ทาให้หน่วยบริการบางแห่ง จึงจัดตั้ง ศสม. เป็นเพียง Extended OPD
• ผู้บริหารของ รพศ. รพท. ไม่มั่นใจเรื่องความยั่งยืนของนโยบาย ศสม. ทาให้ไม่กล้าลงทุนจัดตั้งเพราะต้องใช้งบลงทุนสูงในช่วงต้น
• ขาดแคลนบุคคลากรที่มีความรู้และทักษะในการจัดบริการและให้บริการปฐมภูมิใน รพศ. รพท. โดยเฉพาะอย่างยิ่งแพทย์ เพราะส่วนใหญ่เป็นแพทย์เฉพาะทางซึ่งให้ความสาคัญกับบริการตติยภูมิสูงกว่า จึงควรจัดให้มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ซึ่งจะทาให้การดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวมสามารถดาเนินการได้
• ขาดความเชื่อมั่นในคุณภาพของบริการที่จัดโดย ศสม. โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ศสม.ที่ไม่มีแพทย์ออกตรวจประจา หรือขาดศักยภาพในการให้บริการทุตยภูมิ
• ประชาชนยังไม่รู้จัก ศสม.และบริการที่จัดให้
• ขาดการประสานงานกับหน่วยงานส่วนท้องถิ่นอื่นๆ ทาให้เกิดความซ้าซ้อนของการให้บริการ หรือเกิดช่องว่างของบริการ เพราะเข้าใจว่าอีกหน่วยงานรับผิดชอบอยู่
• ต้นทุนสูงหรือขาดประสิทธิภาพในการดาเนินงาน โดยเฉพาะช่วงต้นของการจัดตั้ง ศสม.
• เกิดภาวะบุคคลากรไม่เพียงพอหรืองานล้นมือใน ศสม.ที่มีจานวนผู้มาใช้บริการจานวนมาก
• ขาดการประเมินติดตาม อย่างเป็นระบบ
2. ข้อเสนอแนะแก่ผู้บริหาร รพศ. รพท. เพื่อการจัดตั้ง ศสม.
• พิจารณาหาแพทย์ที่มีความสนใจและตั้งใจในการทางานปฐมภูมิในชุมชนและมอบหมายให้เป็นผู้รับผิดชอบ ศสม. โดยมีระบบสนับสนุนที่เพียงพอ เช่น จัดตั้งคณะกรรมการบริหารของ ศสม.ที่ประกอบไปด้วยผู้บริหารของ รพศ. รพท. เป็นประธานดาเนินงาน
• จัดทาระบบ GIS แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว เพื่อวางแผนการจัดสรรแพทย์ในอนาคต ซึ่งจะทาให้ในระยะยาวมีแพทย์
• จัดหาทีมงานที่ประกอบไปด้วยสหสาขาวิชาชีพ ให้ทางานแก่ ศสม. ทั้งนี้สมาชิกทั้งหมดในทีมไม่จาเป็นต้องทางานที่ ศสม.เต็มเวลา แต่ควรมีสมาชิกคนสาคัญในทีมที่ได้รับผิดชอบงาน ศสม.โดยตรงเฉพาะอย่างเต็มเวลา
• ศึกษาบริบท ความจาเป็นด้านสุขภาพ และข้อจากัดทางศักยภาพ การคมนาคมและเศรษฐกิจของคนในชุมชุนเพราะบทเรียนจาก 11 จังหวัด สะท้อนให้เห็นความแตกต่างของบริบทซึ่งเป็นปัจจัยสาคัญในการจัดบริการให้ประสบความสาเร็จ
• ประสานงานกับหน่วยงานท้องถิ่น และหน่วยบริการต่างๆ ที่อยู่ในอาเภอ เช่น องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เทศบาล และรพ.นอกสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ฯลฯ
• กาหนดพื่นที่และประชากรที่จะให้ ศสม.รับผิดชอบอย่างชัดเจน เพื่อการวางแผนและสะดวกในการทางานสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกัน คัดกรองและควบคุมโรค
• สนับสนุนให้เกิดระบบการเงินการคลังที่เหมาะสม สามารถดาเนินการต่อเนื่องได้
• วางแผนประชาสัมพันธ์ที่มีประสิทธิภาพทาให้ประชาชนทราบและต้องการไปใช้บริการ
• วางแผนในการประเมินและติดตามผลการดาเนินงานอย่างใกล้ชิดทาให้ได้ข้อมูลในการปรับปรุงระบบบริหารจัดการและระบบบริการ
3. ข้อเสนอแนะแก่ผู้บริหารในระดับประเทศเพื่อส่งเสริมและพัฒนานโยบายเกี่ยวกับ ศสม.
• สร้างความชัดเจนในระดับนโยบายเกี่ยวกับ ศสม. ทั้งเรื่องความยั่งยืน ขอบเขตการจัดบริการ รวมถึงการรับรู้ของหน่วยราชการและองค์กรอื่นๆนอกราชการ
• แก้ไขระเบียบและกฏกระทรวงหรือกาหนดบทเฉพาะกาลทางกฏหมายเพื่อเอื้อให้การทางานของ ศสม. กับหน่วยงานอื่นๆรวมถึงภาคเอกชนและชุมชนเป็นไปด้วยความถูกต้อง เช่น โครงสร้างองค์กร , การจัดสรรแพทย์ประจาปี, การกาหนดอัตรากาลังของแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว
• สร้างความรู้ความเข้าใจที่ตรงกันของผู้บริหารในระดับเขตหรือระดับประเทศ โดยเฉพาะอย่างยิ่งระบบตรวจราชการฯ เพื่อให้มีความชัดเจนและมีเอกภาพในการนิเทศงาน
 ศึกษาต้นทุนของการจัดตั้งและคงไว้ซึ่ง ศสม. เพื่อเป็นข้อมูลประกอบในการสนันสนุน รพศ รพท. ในการดาเนินงานตามนโยบายโดยไม่ภาระแก่พื้นที่ทั้งในระยะสั้นและระยะกลาง
• วางแผนในการประเมินและติดตามผลการดาเนินงานในระดับชาติอย่างใกล้ชิดทาให้ได้ข้อมูลในการปรับปรุงนโยบายและระบบสนับสนุน
• ประชาสัมพันธ์นโยบายและสร้างความเชื่อมั่นแก่ประชาชนในเรื่องคุณภาพของบริการของ ศสม.
• จัดทาคู่มือการดาเนินการศูนย์สุขภาพชุมชนเมือง (National Guideline) เพื่อให้เป็นทิศทางการดาเนินงานเป็นไปในแนวทางเดียวกัน
วัตถุประสงค์ของการศึกษา
• วัตถุประสงค์ทั่วไป เพื่อสังเคราะห์บทเรียนของศูนย์สุขภาพชุมชนเมือง (ศสม.) ที่ดาเนินงานตามนโยบายหรือ ศสม.บางแห่งได้ดาเนินงานมาก่อนหน้านี้แล้ว เพื่อเป็นแนวทางให้แก่ผู้บริหารหรือผู้ที่
เกี่ยวข้องในการดาเนินงานจัดตั้งศูนย์สุขภาพชุมชนเมือง (ศสม.) แห่งใหม่ โดยมีวัตถุประสงค์ย่อย ดังนี้
1. ศึกษารูปแบบการจัดบริการของ ศสม. ที่ได้ดาเนินการมาแล้วในบริบทต่างๆ
2. ศึกษาปัจจัยเกื้อหนุน ปัญหา อุปสรรค ในการดาเนินงานของ ศสม.
3. เสนอแนวทางแก่ผู้บริหาร รพศ. รพท. เพื่อการจัดตั้ง ศสม.ที่พึงประสงค์
4. เสนอแนวทางแก่ผู้บริหารในระดับประเทศเพื่อส่งเสริมและพัฒนานโยบายเกี่ยวกับ ศสม.
วิธีการศึกษา
• คัดเลือก ศสม. ที่ได้ดำเนินการมาแล้วในระดับหนึ่ง ครอบคลุมในทุกภูมิภาคของประเทศ ได้แก่
1. ภาคเหนือ ได้แก่ ศสม.เครือข่าย รพ.เมืองลำพูน จังหวัดลาพูน
2. ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ได้แก่ ศสม.เครือข่าย รพ. มหาสารคาม, ศสม.เครือข่าย รพ. ขอนแก่น และ ศสม.เครือข่าย รพ. ๕๐ พรรษา มหาวชิราลงกรณ์ อุบลราชธานี
3. ภาคกลาง ได้แก่ ศสม.เครือข่าย รพ. สมุทรปราการ และ ศสม.เครือข่าย รพ. สุพรรณบุรี
4. ภาคใต้ ได้แก่ ศสม.เครือข่าย รพ. ตรัง และ ศสม.เครือข่าย รพ. หาดใหญ่ จังหวัดสงขลา
5. ภาคตะวันออก ได้แก่ ศสม.เครือข่าย รพ. พระปกเกล้า จังหวัดจันทบุรี และ ศสม.เครือข่าย รพ. พุทธโสธร จังหวัดฉะเชิงเทรา
6. ภาคตะวันตก ได้แก่ ศสม.เครือข่าย รพ. ประชานุเคราะห์ จังหวัดราชบุรี
• ทีมนักวิจัยทบทวนเอกสาร รับฟังการนาเสนอของเจ้าหน้าที่ใน ศสม. กลุ่มตัวอย่าง และรพศ./รพท. ทั้ง 11 แห่ง สัมภาษณ์ผู้เกี่ยวข้อง ได้แก่ ผู้อานวยการโรงพยาบาล หัวหน้าผู้รับผิดชอบเครือข่าย ศสม. ผู้รับผิดชอบแต่ละ ศสม. เจ้าหน้าที่อื่นๆ ที่ทางานใน ศสม. รวมทั้ง อสม. ในพื้นที่ และสังเกตการปฏิบัติงานของ ศสม. กลุ่มตัวอย่างจานวน 6 แห่ง ได้แก่ ศสม.เครือข่าย รพ. มหาสารคาม, ศสม.เครือข่าย รพ.ขอนแก่น, ศสม.เครือข่าย รพ.ศูนย์ตรัง, ศสม.เครือข่าย รพ.หาดใหญ่ จังหวัดสงขลา, ศสม.เครือข่าย รพ. สมุทรปราการ และ ศสม.เครือข่าย รพ.พระปกเกล้า จังหวัดจันทบุรี ซึ่งการเก็บข้อมูลทั้งหมดดาเนินการระหว่างเดือนมิถุนายน ถึงเดือนกรกฎาคม 2555
• ทีมนักวิจัยวิเคราะห์ข้อมูล ร่างผลการศึกษาเบื้องต้นเพื่อนาเสนอแก่ผู้บริหาร ผู้เชี่ยวชาญ ตัวแทนของผู้ที่ปฏิบัติงานเกี่ยวข้องกับ ศสม. เพื่อตรวจสอบความถูกต้อง และรับฟังความคิดเห็นและข้อเสนอแนะ ในวันที่ 20 และ 27 สิงหาคม 2555
• แก้ไขร่างผลการศึกษาเบื้องต้นและจัดทารายงานฉบับสมบูรณ์

ขอบพระคุณทุกๆความคิดเห็นจากผู้ร่วมประชุมทุกท่าน รวมทั้งแขกผู้ใหญ่และแขกมีเกียรติอื่นๆที่ร่วมให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์ อาทิเช่น  นพ.สุรเชษฐ์ สถิตนิรามัย ผู้ตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุข เขต 10
นพ.อารักษ์ วงศ์วรชาติ อดีตประธานชมรมแพทย์ชนบท
นพ.ชูชัย ศุภวงศ์ ที่ปรึกษาระดับ 11 ประจำสำนักงานคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ
นพ.ชูชัย ศุภวงศ์ กรรมการ สสส . สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดยโสธร
นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ เลขาธิการมูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ (มสช.)
พญ.สุพัตรา ศรีวณิชชากร ผู้อำนวยการสถาบันพัฒนาสุขภาพอาเซียน มหาวิทยาลัยมหิดล
นายสังวรณ์ คำศรี สาธารณสุขอำเภอเมืองอุดรธานี  เป็นต้น
ข้อคิดที่ได้จาก นพ.สมศักดิ์ (กีฬามวย กีฬาเทควันโด เป็นกีฬาประเภทเดี่ยวเหมือนกันกับ กีฬาว่ายน้ำ กีฬาวิ่ง แต่ทำไม เรา ไม่เคยได้เหรียญ ใน กีฬาว่ายน้ำ กีฬาวิ่ง เพราะ กีฬา ว่ายน้ำ กีฬาวิ่ง เป็นประเภทแข่งขันกับตนเอง แต่ กีฬามวย กีฬาเทควันโด เป็นกีฬาที่มีพื้นฐานมาจากการต่อสู้เพื่อที่จะเอาชีวิตรอด(Reactive sport และ Proactive sport)